SURAT PERNYATAAN

ORANG TUA/ WALI MURID

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………….
No. KTP/NIK : ……………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Selaku orang tua/ wali dari siswa:
Nama : ……………………………………………………………….
Kelas : ……………………………………………………………….
NISN/NIS : ……………………………………………………………….
Sekolah : SD Negeri 4 Sokanandi
Dengan ini saya selaku dari orang tua / wali siswa tersebut SETUJU/TIDAK SETUJU*
untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka di SD…………., dengan mengikuti
protokol kesehatan yang ditentukan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab tanpa
ada paksaan dari pihak manapun agar di pergunakan sebagaimana mestinya.

Banjarnegara, … …………………2020
Yang Menyatakan / Orang Tua / Wali

Materai 6000

………………………….