SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :…………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………….
Nomor Telepon : ………………………………………….
Alamat : ………………………………………….

Selaku orangtua/wali murid dari :

Nama Siswa : ………………………………………….

NIS : ………………………………………….
Nama Sekolah : SMK Negeri 2 Surakarta
Kelas : ………………………………………….
Kompetensi : .................................................................
No. HP : .................................................................
Jarak Tempuh Ke Sekolah.........................KM

Dengan ini saya selaku orangtua atau wali menyatakan:

1. Memberikan Izin untuk anak saya Mengikuti Kegiatan Simulasi Pembelajaran Tatap
Muka di Masa Pandemi Covid-19 sesuai protokol kesehatan.
2. Bersedia Mengantar dan Menjemput anak saya ke sekolah atau Menggunakan
Kendaraan Pribadi (Tidak Berboncengan) selama mengikuti kegiatan tersebut di atas.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, September 2021

Hormat Saya

Orang Tua / Wali Murid