SURAT PERNYATAAN SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama orang tua / Wali murid : ………………….......................................................................
Pekerjaan : ………………….......................................................................
Alamat : ………………….......................................................................
Agama : ………………….......................................................................
Nama Murid : ………………….......................................................................
Bahwa selaku orang tua / wali * ) dari siswa :
Nama : ………………….......................................................................
Jenis Kelamin : ………………….......................................................................
Kelas : ………………….......................................................................
Hubungan Keluarga dengan Murid : ………………….......................................................................

Menyatakan apabila saya melanggar peraturan PKL bersedia mematuhi dan mengikuti peraturan serta
program PKL yang ada dilingkungan sekolah, perusahaan dan bengkel yang bersangkutan, maka saya
bersedia menerima semua konsekuensi yaitu dikeluarkan dari sekolah.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab yang
penuh.

Cirebon, 03 Desember 2023

Yang membuat pernyataan
Siswa PKL Orang Tua/ Wali Murid

( …………………………………... ) ( …………………………………... )