SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini Orang tua/wali dari :

Nama : . ........................................
Tempat/tanggal lahir : .........................................
Kelas : ........................................
Agama : ........................................
Alamat : ........................................
Nama Orang Tua : ........................................
Nomor HP orang Tua : ........................................

Dengan ini mengizinkan/tidak mengizinkan anak saya yang namanya tersebut diatas untuk
mengikuti Kegiata Heking yang akan dilaksanakan pada Hari Minggu tanggal 22 Oktober 2023
digugus depan 05-055 – 05-056 pangkalan SD NEGERI 1 PETALING Kabupaten Banyuasin.

Demikianlah surat izin ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Petaling, Oktober 2023

Orangtua / wali

.....................