Anda di halaman 1dari 2

LOGO SEKOLAH

SK.BATU HAMPAR
08100, BEDONG KEDAH
___________________________________________________________________________________

SURAT AKUAN KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI

Saya : ………………………………………………………………………………………………….
No.KP : …………………………………….
Beralamat di :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
No.Telefon : ………………………………………. Mengaku adalah waris kepada murid yang bernama di bawah :
Nama Murid : ……………………………………………………………………………………………………….…
Tahun / Tingkatan : 2 BUDI No.KP/Sijil Lahir : ………………………………………….
Sekolah : PPKI SK BATU HAMPAR
Saya dengan ini memberi KEBENARAN BERTULIS saya kepada anak/jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program : TERAPI AUDIOVISUAL, RIADAH DAN KOKURIKULUM.
Tempat Program : KAWASAN RIADAH LOT 88 DAN VILLAGE MALL.
Tarikh Program : 18 MEI 2022 (RABU)
Waktu : 8.30 PAGI – 1.30 PETANG
Anjuran : PPD KUALA MUDA/YAN
2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya
oleh Guru/Pegawai/Urus setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/jagaan saya
terganggu dalam masa latihan/perkhemahan atau perjalanan/semasa program, maka saya dengan
sepenuh hati membenarkan Guru/Pegawai/Urus setia menguruskan bagi pihak saya untuk
mendapatkan rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA/TIDAK ADA* mengidap penyakit
kronik/berjangkit. Nyatakan (jika ada) …………………………………………………………………………………………………..
*potong yang berkenaan
Tarikh : ……………………………

Tandatangan Ibu Bapa / Penjaga / Waris : ………………..................

PENGAKUAN SAKSI :

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas
adalah benar.

Tandatangan Saksi : …………………………….


Nama : ……………………………………………………………………………………………………………………...
No.KP : ……………………………………………………………………………………………………………………...
Tarikh : …………………………….

Disahkan oleh Pengetua / Guru Besar/Cop Rasmi :


LOGO SEKOLAH

___________________________________________________________________________________

…………………………………………………………………………………

Anda mungkin juga menyukai