SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Nama pendaftar : ……………….……………………………...

No. KTP pendaftar : ……………….……………………………...

Selaku wali/orang tua atas nama pendaftar di atas,

Nama wali/orang tua : ……………….……………………………...
Tempat, tanggal lahir wali : ……………….……………………………...
No. KTP wali/orang tua : ……………….……………………………...

Menyatakan bahwa saya sebagai wali/orang tua, telah menyetujui dan mengizinkan pendaftar
yang bernama...........................................................untuk mengikuti Program Kelas Kilat Full
Dana Talang selama 2 sampai 3 bulan / 60 sampai 90 hari penuh dan tidak mundur di tengah
pelaksanaan program.
Selama mengikuti program tersebut saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah
ditetapkan oleh panitia LPK PT. Orion Harmoni Mandala (LPK PT. OHM). Saya sudah
memahami informasi mengenai program ini dan bersedia untuk mengikuti segala prosedur
yang dibutuhkan pendaftar untuk mengikuti program ini.
Saya juga mendukung penuh pendaftar untuk berangkat ke jepang melalui OHM
menggunakan Visa TG/SSW dan menjamin bahwa pendaftar akan mengikuti program ini dengan
baik, sesuai dengan tujuan dan akan mengikuti peraturan serta hukum yang berlaku.

MATERAI
Rp 10.000

, ………………....…………

(Nama peserta & Ttd) (Nama penjamin & Ttd)

OHM STUDI JEPANG

www.sekolahdijepang.com
www.ayokerjadijepang.com
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap (sesuai KTP) : ……………………………………………………………………………………………….

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………………………….
No. HP : ……………………………………………………………………………………………….
No. Darurat : ……………………………………………………………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa saya BERKOMITMEN mengikuti Program Kelas Kilat Full Dana Talang
selama 2 sampai 3 bulan / 60 sampai 90 hari penuh dan tidak mundur di tengah pelaksanaan program.
Selama mengikuti program tersebut saya bersedia mengikuti Tata Tertib yang telah ditetapkan oleh
panitia LPK PT. Orion Harmoni Mandala (LPK PT. OHM).

Apabila saya tidak dapat mengikuti Kelas selama 2 sampai 3 bulan / 60 sampai 90 hari penuh dan tidak
berangkat ke Jepang melalui OHM (berangkat ke Jepang melalui LPK/Agent lain), maka saya bersedia
dikenakan denda ganti rugi biaya pelatihan sebesar Rp 10.000.000.- (terbilang: sepuluh juta rupiah) dan
apabila saya melakukan pelanggaran terhadap tata tertib lainnya yang ditetapkan, maka saya bersedia
menerima SANKSI yang diberikan oleh LPK PT. OHM.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 04 Juli 2023

Yang membuat pernyataan,

MATERAI
Rp 10.000

……………………………………………..

OHM STUDI JEPANG

www.sekolahdijepang.com
www.ayokerjadijepang.com