FORMULIR IZIN ORANG TUA / WALI

DALAM PEMBELAJARAN TATAP MUKA TERBATAS DI SEKOLAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA ORANG TUA/WALI : …………………………….

NO HP/WA : …………………………….
ALAMAT RUMAH : ……..............................…..
Merupakan Orang tua / Wali dari peserta didik dengan data :
NAMA : ............................................
KELAS : ............................................
ASAL SEKOLAH : ............................................
JENIS KELAMIN : ............................................
TEMPAT, TGL LAHIR : ............................................
ALAMAT RUMAH : ............................................

Menerangkan bahwa saya memberikan izin / tidak memberikan izin* (*lingkari yang
diinginkan) kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan pembelajaran tatap muka
terbatas di sekolah dengan menerapkan protokol kesehatan, seperti menggunakan
masker, mencuci tangan dengan sabun/hand sanitizer, membawa bekal/makanan dari
rumah, mengatur jarak, dan bersedia mengikuti shift atau jadwal pembelajaran yang
sudah diatur oleh pihak sekolah serta mengikuti peraturan yang telah ditetapkan untuk
pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas di sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Pasuruan, Agustus 2021

Orang Tua/ Wali Murid

...............................
(Nama Lengkap)