Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………… Nama : ……………………
Pekerjaan : …………………… Pekerjaan : ……………………
Alamat : …………………… Alamat : ……………………
Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti Perkemahan Satu Muharram Memberikan izin kepada anak kami untuk mengikuti Perkemahan Satu Muharram
(Persaram) dalam rangka menyambut tahun baru Hijriyah 1436 H yang dilaksanakan pada (Persaram) dalam rangka menyambut tahun baru Hijriyah 1436 H yang dilaksanakan pada
tanggal 22 s/d 25 Oktober 2014 di Bumi Perkemahan Pondok Pesantren Al-Muttaqien tanggal 22 s/d 25 Oktober 2014 di Bumi Perkemahan Pondok Pesantren Al-Muttaqien
Jatibaru Kecamatan Bungaraya Kabupaten Siak. Jatibaru Kecamatan Bungaraya Kabupaten Siak.
Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan Demikian surat izin ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagai mana mestinya. sebagai mana mestinya.
(…………………..) (…………………..)