Nama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
No. HP : ……………………………………………………………………………..
Nama : .................................................................................
Kelas : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Demikian surat izin ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Cimerak, ……………...………………
………………………………