Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama orang tua :…………………………………………

Alamat : …………………………………………
Selaku orang tua peserta didik yang tersebut di bawah ini
Nama : …………………………………………
Kelas : …………………………………………
No.Presensi : …………………………………………
Menyatakan bahwa sampai saat ini putra/putri kami belum pernah mengikuti vaksin
covid-19
karena………………....................................................................................................
...................................................................................................................................
..............................................................................
Meskipun anak kami belum vaksin , namun kami selaku orang tua memberikan ijin
kepada anak kami untuk mengikuti kegiatan Pembelajaran Tatap Muka ( PTM ) dan
kami selaku orang tua tidak akan menuntut sesuatu hal kepada pihak sekolah maupun
Dinas Pendidikan apabila terjadi sesuatu hal di kemudian hari.
Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Tangerang,
Hormat kami

………………………