Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ................................................................

Alamat : ................................................................

Orang Tua dari :

Nama : ................................................................

Kelas : ................................................................

Asal Sekolah : SDN ………….Kec. Pucuk

Dengan ini kami memberikan ijin / Tidak memberikan ijin anak kami melaksanakan
pembelajaran secara tatap muka terbatas, dengan catatan tetap mematuhi protokol
kesehatan.

Demikian penyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……….., 16 Agustus 2021

Hormat Kami

TTD

............................

Anda mungkin juga menyukai