Nama : ................................................................
Alamat : ................................................................
Nama : ................................................................
Kelas : ................................................................
Dengan ini kami memberikan ijin / Tidak memberikan ijin anak kami melaksanakan
pembelajaran secara tatap muka terbatas, dengan catatan tetap mematuhi protokol
kesehatan.
Demikian penyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Hormat Kami
TTD
............................