KOP SURAT INSTANSI/FASILITAS KESEHATAN

SURAT KETERANGAN KERJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

NIP : ………………………………………………………………………

Pangkat/Golongan Jabatan : ………………………………………………………………………

Nama Instansi/Fasilitas : ………………………………………………………………………

Alamat Instansi/Fasilitas : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………

Alamat Rumah : ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Jabatan : ………………………………………………………………………

No. STR : ………………………………………………………………………

Adalah benar yang bersangkutan bekerja di ……(Instansi/Fasilitas Kesehatan)…… sesuai

kualifikasinya.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.

Malang,
Hormat Kami,

TTD
Stempel/Materai

(…………………………………….)