PERMOHONAN ANGGOTA

KOPERASI KPRI BHAKTI PRAJA PROVINSI JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………........................................
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………...........................................
N I P / Status : ……………………………………………...............................................
Gol / Pangkat : ……………………………………………...............................................
Biro / Instansi : …………………………………………………........................................
Jabatan : ………………………………………………...........................................
Alamat Kantor : ………………………………………………...........................................
No. Telp / Psw : …………………………………………………........................................
Alamat Rumah : ………………………………………………...........................................
No. Telp Rumah / Hp : ………………………………………………...........................................
Dengan ini Mengajukan Permohonan untuk menjadi Anggota Koperasi KPRI Bhakti Praja
Provinsi Jawa Tengah dan sanggup memenuhi persyaratan Keanggotaan Koperasi KPRI
Bhakti Praja Provinsi Jawa Tengah sebagaimana tercantum pada halaman 2 Permohonan ini.

Semarang, ………………………………………
Pemohon
Cap Jempol Kiri Tanda Tangan,

(…………………………………………)

Menyetujui,
Pimpinan Langsung Juru Bayar