SURAT IZIN ORANG TUA/WALI/SUAMI/ISTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

(Yang Memberi Izin)

Nama Lengkap : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Kec………………………………. Kab ………………………………….
Hubungan Keluarga : …………………………………………………………………………….

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak keberatan memberi izin kepada anak / istri /
suami :

(Yang Diberi Izin)

Nama : …………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………….
Umur : …………………………………………………………………………….
Agama : …………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………….
Kec………………………………. Kab ………………………………….

Untuk bekerja ke Luat Negeri di Negara Timur Tengah yaitu ……………………………... sebagai
PLRT (Penata Laksana Rumah Tangga) dengan masa kontrak kerja 2 (dua) tahun, melalui
PT…………………………………………………………………………………………………...

Demikian surat pernyataan izin ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

………………………………………
Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

Materai

(………………………………) (………………………………)