NIP : ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………………
kualifikasinya.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggung jawabkan.
Malang,
Hormat Kami,
TTD
Stempel/Materai
(…………………………………….)