Jl. Majapahit 10C Mataram Telp. 0370 631 999 I Fax.

632 999

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : Ny.........................................................................................................................

Umur : ................................................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................................................

Alamat : ................................................................................................................................

Pada hari ...................... tanggal ....................................... jam ......................................

Telah melahirkan bayi, dengan jenis kelamin ....................................... Berat Badan .......... gram

Dalam keadaan meninggal.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mataram, ........................................

( )