PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RINGINARUM
Alamat : Jalan Tejoarum No. 1 Ringinarum - Kendal 51356.
Telepon (0294) 3641105 Email: puskringinarum@gmail.com

Pernyataan Penolakan Terhadap Tes Skrining Hipotiroid Kongenital

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ibu :
Nama Ayah :
Orang Tua/Wali dari :
Nama Bayi :
Jenis Kelamin : L/P
Tanggal lahir :
No. Rekam Medik :
Menyatakan : Tidak mengizinkan dilakukan Uji Saring Hipotiroid Kongenital terhadap
bayi kami.
Dengan alasan :

Apabila ternyata di kemudian hari bayi kami menderita hipotiroid kongenital dan mengalami cacat
mental, maka kami menerima segala konsekuensi dari hal tersebut.

Mengetahui,
..........................,..................20......

Petugas faskes Orang tua/wali

................................... ......................................