CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang
terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil,
melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Institusi
1.4 Lokasi kejadian
Nama
Jabatan
Telepon Fax