KEMENTERIAN KESEHATAN

FORMULIR PEMBERITAHUAN KEMATIAN MATERNAL

(DEATH NOTIFICATION)

CATATAN:
Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian yang
terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita hamil,
melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kotamadya
1.3 Institusi
1.4 Lokasi kejadian

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama

2.2 Alamat Pasien Kampung:

Desa/Kelurahan:
Kecamatan:
Kabupaten:

2.3 Usia ibu _________ tahun

2.4 Usia kehamilan _________ bulan
2.5 Tanggal kematian
2.6 Dugaan sebab
kematian

3. FORMULIR INI DIISI OLEH:

Nama
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 1 dari 1 Versi 12.11.09 RAHASIA