BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG

Jalan Sapta Marga Gg. Bhakti Swadaya Rt.13 Email : puskesmasguntungpayung@gmail.com

APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN/ BIDAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon : ...................................................................................................
NIP/NIK : ...................................................................................................
Tanggal Lahir : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Mulai kerja di Puskesmas Tejakula II : .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)
Ruang :........................................Extension No :.....................................
Telepon : ......................................... HP : ............................................
Email : ..................................................................................................

B. STATUS REGISTRASI (saat ini)

Nomor Registrasi : ..............................................................................
Nomor Ijazah : ..............................................................................
Nama Institusi Pendidikan : ..............................................................................
Tanggal Lulus : ..............................................................................
Kualifikasi Pendidikan : Diploma/Ners/ Spesialis.........................
Penjenjangan Karir : PK 0 / I / II / III / IV / ..............................................
Nomor sertifikat kompetensi : ..............................................................................
Masa berlaku sampai : ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN(Berikan ceklist pada salah satu kotak)

Awal  Kenaikan tingkat  Pemulihan Kewenangan ........................

D. PRASYARAT KREDENSIALING

1. Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan

kapan dilakukannya kredensialing terakhir.

Ya Tidak
......................................................................................................................
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
klinis anda? Jika Ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinik.
Ya Tidak
............................................................................................................................Ap
akah kewenangan klinis anda pernah :
 Dikurangi Ya Tidak
 Dibekukan Ya Tidak
 Dicabut Ya Tidak
JikaYa, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.
 BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga Gg. Bhakti Swadaya Rt.13 Email : puskesmasguntungpayung@gmail.com
............................................................................................................................

3. Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan

Ya Tidak
.........................................................................................................................

4. Tuliskan kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (sesuai

buku putih)

No Kewenangan Klinis Yang Diinginkan Bukti Keterangan

Pendukung
 BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga Gg. Bhakti Swadaya Rt.13 Email : puskesmasguntungpayung@gmail.com

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini

tidak mencukupi

5. Tuliskan program pengembangan professional berkelanjutan (CPD) bagi

perawat yang anda ikuti dalam 3 tahun terakhir

Bukti
Tahun Institusi Penyelenggara
(Nomor Sertifikat/ Jenis Kegiatan
Kegiatan Kegiatan
Surat Tugas/SK)

E. PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Tanda Tangan : ................................................................

Nama Jelas : ................................................................. (Tulis dengan huruf cetak)

Tanggal : ........./........../.......... (Tanggal/Bulan/Tahun)

Form : K.3

W
PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN
 BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga Gg. Bhakti Swadaya Rt.13 Email : puskesmasguntungpayung@gmail.com
A. Identitas

NamaPerawat : .........................................................................................

Kualifikasi : PK 0/ I / II / III / IV / V.......................................................

Tanggal : .........................................................................................

B. Identitas Tim Kredensialing

No Nama Kualifikasi Khusus/ Jabatan Bidang keahlian

1

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu
dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan
klinik. Penugasan klinik yang diberikan dalam rangka memberikan asuhan kebidanan
di Puskesmas Tejakula II untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dan keluarga.
Proses kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan
kemampuan saat ini dengan kriteria :
1 = Kompeten 2 = Dengan Supervisi 3 = Belum Kompeten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial
dengan hasil :
1 = Berwenang Penuh 2 = Dengan Supervisi 3 = Bukan Kewenangan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis (CP) dengan
kriteria :
S = Setuju TS =Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : 0 / I / II / III / IV / V..............................................
Untuk keahlian keperawatan:
Dasar dan umum Bedah
Medikal Emergensi/ Kritikal
Anak Maternitas
................................

Proses Kredensialing

No Kewenangan KlinisYang Diminta Kemampuan Review/ Rekomendasi

Validasi
Saat ini
S TS
 BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga Gg. Bhakti Swadaya Rt.13 Email : puskesmasguntungpayung@gmail.com

1 Tindakan Mandiri

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak

mencukupi

2 MelakukanTindakanKolaborasi
 BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga Gg. Bhakti Swadaya Rt.13 Email : puskesmasguntungpayung@gmail.com

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak

mencukupi

3 Melakukan Pendidikan Kesehatan

Silahkan menambahkan pada halaman lain jika kolom ini tidak

mencukupi

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial :

 BLUD PUSKESMAS GUNTUNG PAYUNG
Jalan Sapta Marga Gg. Bhakti Swadaya Rt.13 Email : puskesmasguntungpayung@gmail.com
D. Rekomendasi

Rekomendasi : Sub Komite Kredensial :

NamaTandaTangan

1. …………… 1. …………….

2. …………….2. ……………..

3. …………….3. ……………..

Catatan : Perawat Puskesmas :

Nama :.................………………

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................

E. Persetujuan

Ketua Sub Komite Kredensial

Nama : ......................................................................

TandaTangan : ......................................................................
Tanggal : ......................................................................