FORMULIR PENGAJUAN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA

A. IDENTITAS FISIOTERAPI
Nama Pemohon :
TTL :
NIK :
Alamat :
Telepon / HP :
Email :
B. STATUS REGISTRASI
Nama Institusi Pendidikan :
Nomor Ijazah :
Tahun Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :
Jabatan :
Masa Berlaku :
SIP/SIK :
Masa Berlaku :
C. STATUS KREDENSIAL YANG DI USULKAN
a. Awal
b. Kenaikan Jabatan
c. Kewenangan Berlaku
d. ........................................ Dilingkari a, b, c, d, sesuai dengan yang diusulkan
D. PERSYARATAN KREDENSIALING
1. Apakah anda pernah di kredensial sebelumnya ? tuliskan kapan di kredensial terakhir
a. Ya b. Tidak kredensial terakhir.....
2. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjadi kewenangan anda
mengerjakan tugas ?
a. Ya b. Tidak
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah
a. Dikurangi b. Dibekukan c. Dicabut d. Tidak
e. .............................. Alasan lain
4. Apakah anda terlibat dalam persidangan perdata maupun pidana terkait kewenangan
klinis yang anda miliki ?
a. Ya b. Tidak

Jika Ya, kapan............

5. Tuliskan program pengembangan profesi yang anda ikuti 5 tahun terakhir

Tahun Bukti Nomor Institusi Jenis kegiatan

Kegiatan Sertifikat Penyelenggara
Kegiatan

6. Tuliskan kewenangan klinis pekerjaan laboratorium yang anda ajukan beserta bukti-
bukti pendukung

No Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E. PERNYATAAN
saya menyatakan bahwa segala sesuatu hal yang saya tulis di dalam dokumen ini
adalah benar. Apabila dikemudian hari terbukti hal yang tidak benar maka saya bersedia
menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.

Tanda tangan : ..........................

Nama Jelas : ..........................

Tanggal : ....... ................... 20....

 KOMITEN KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN LAINNYA

RS AKADEMIS JAURY JUSUF PUTERA MAKASSAR

PROSES KREDENSIALING UNTUK TENAGA KESEHATAN LAINNYA

A. IDENTITAS ..........
Nama :
TTL :
NIK :
TMT Pengangkatan :
Tanggal :

B. IDENTITAS TIM KREDENSIALING

NO NAMA KUALIFIKASI KHUSUS/ BIDANG

JABATAN KEAHLIAN
1
2
3
4
5
6
7
8

C. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS YANG DIAJUKAN

Kewenangan klinis yang diberikan kepada setiap ...... sesuai dengan jenjang karir dan
jabatan, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh surat
penugasan pekerjaan teknis ........ yang diberikan dalam rangka memberikan pelayanan ....di
RS. Akademis Jaury Jusuf Putera Makassar .
Proses kredensial di mulai dengan ....... jujur dalam menggambarkan kemampuan saat ini
dengan kriteria
1. Kompeten
2. Dengan supervisi
3. Belum kompeten
NO KOMPETENSI 1 2 3 4 KETERANGAN

Keterangan : ceklist sesuai dengan kompetensi yang diminta

1. Setuju dengan kewenangan penuh / mandiri

2. Kompetensi memerlukan supervisi
3. Tidak setuju belum kompeten ( kewenangan diluar kompetensinya )
4. Tidak diberikan kewenangan karena fasilitas tidak tersedia
Makassar, Oktober 2017

Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Ketua Komite

Nama :

NIP :
D. REKOMENDASI

Rekomendasi Tim Kredensial

...................................................... Nama Tanda Tangan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Catatan : ... .......

........................
Nama : ...........................

Tanda Tangan : ............................

Tanggal : ........................2017

E. PERSETUJUAN
Ketua Komite Kredensial Tenaga Kesehatan Lainnya

Nama : .........................................

Tanda Tangan : .........................................

Tanggal : ...........................................
 ADMINISTRASI KREDENSIAL / REKREDENSIAL ....... RSAJ

NAMA PEMOHON :

BAGIAN :

NO KELENGKAPAN ADMINISTRASI ADA TIDAK ADA KET

1 Appointment & credetialing

2 Rincian kewenangan klinis
3 Fc ijazah terakhir
4 Fc sertifikat kompetensi
5 Fc STR yang berlaku
6 Fc sertifikat pelatihan
7 SK pengangkatan
8 Fc SIP / SIK yang berlaku

9 Photo ukuran 3x4 latar merah

TIM KREDENSIAL