Proses Kredensial

Proses Rekredensial
Proses Penambahan
kewenangan klinis

Perihal : Permohonan Surat Penugasan Klinis

Lampiran : 1 (satu) berkas

Kepada :
Yth. Direktur RSUD Bajawa
Di Tempat.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIP/ NIK :
Bidang Profesi :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial/ rekredensial untuk

mendapatkan Surat Penugasan Klinis dalam melakukan pelayanan sebagai staf medis di
RSUD Bajawa.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Fotokopi Ijasah Pendidikan (dokter umum/ dokter gigi/ dokter spesialis)
2. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku
3. Transkrip nilai
4. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Kolegium
5. Fotokopi sertifikat pendukung lainnya
6. Sertifikat ACLS dan atau ATLS dan atau Resusitasi neonatus dan atau Hiperkes
untuk dokter umum
7. Surat Keterangan Sehat jasmani dan mental
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 satu lembar
9. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan

terimakasih.
Bajawa, tanggal bulan tahun
Pemohon,

(Dr.............................................................)

Keterangan :
Centang kotak sesuai keperluan permohonan.
Coret yang tidak diperlukan.