RUMAH SAKIT 3M Plus

Jalan Lingkar II, No.11,13, Tembilahan, Indragiri Hilir, Riau

Telepon : (0768) 2501035, Handphone: 0852-7137-4484
WA: 0812-9209-1119, Email : rs.3mplus@gmail.com

PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI FORM AK.1

A. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat / tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita *)
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode Pos :
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-mail :
Jenjang Karir saat ini (bila ada) :
B. Data Pendidikan (Diisi dengan pendidikan formal dimulai dari jenjang pendidikan tinggi)

Pendidikan Tahun Lulus Nama Institusi Pendidikan

C. Data Pekerjaan

Pindah / Rotasi / Mutasi

Nama Rumah Posisi
Mulai Sampai
Sakit/Unit
(Bln/Tahun) (Bln/thn)
D. Bukti Pendukung

BUKTI PENDUKUNG KELENGKAPAN BUKTI

(STR, SIP, SIK, Ijazah, Sertifikat Pelatihan,
Training Record, Log Book, Clinical Privilege) YA TIDAK

STR
SIK
Ijazah
Sertifikat Pelatihan
Training Record
Log Book
Clinical Privilege (Rincian Kewenangan
Klinis)
SPKK sebelumnya (Re-Kredensial)

Rekomendasi : Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan Nama

persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap

Tanda Tangan
pelaksanaan asesmen

Tanggal
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.

Seksi Keperawatan
Catatan Nama

Tanda Tangan

Tanggal
 RUMAH SAKIT 3M Plus
Jalan Lingkar II, No.11,13, Tembilahan, Indragiri Hilir, Riau
Telepon : (0768) 2501035, Handphone: 0852-7137-4484
WA: 0812-9209-1119, Email : rs.3mplus@gmail.com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN FORM AK.2

Identitas :
Nama Bidan : …………………………………………………………………………
Pendidikan Formal : …………………………………………………………………………
Nama Mitra Bestari : …………………………………………………………………………
Tanggal / waktu : …………………………………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………………………………….
Lakukan menilai diri sendiri terhadap kompetensi yang akan dilakukan asessmen.

Kode Pengisian Kewenangan klinik

Kode Untuk Bidan Kode Untuk Mitra Bestari

(Penilaian Mandiri untuk Bidan) (Review dan Validasi)

Nilai 1: Kompeten Nilai 1: Disetujui Kompeten

Nilai 2: Dengan Supervisi Nilai 2: Disetujui dengan Supervisi

Nilai 3: Belum Kompeten Nilai 3: Belum Kompeten

Tembilahan, 11 Maret 2019

(Ermawati,SST)
Kompetensi Bidan
Melaksanakan Intervensi Kebidanan Secara Mandiri
Asesmen Review dan
No KOMPETENSI Mandiri Validasi Mitra
Bestari

1. Konsep Asuhan Kebidanan √

a. Melakukan pengkajian pada pasien kebidanan √
b. Merumuskan diagnosa kebidanan √
c. Membuat perencanaan Asuhan Kebidanan √
d. Melakukan intervensi kebidanan √
e. Melakukan evaluasi asuhan kebidanan √
f. Mendokumentasikan intervensi asuhan kebidanan √
2. Penerimaan pasien baru dan kegiatan kebidanan
untuk memfasilitasi kesinambungan Pelayanan

a. Penerimaan pasien baru √

b. Menyiapkan pasien pulang √
3. Mengukur Tanda-tanda Vital

a. Mengukur suhu badan melalui axial √

b. Mengukur tekanan darah √
c. Menghitung denyut nadi dan pernafasan √
4. Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi

a. Memasang OPA √
b. Melepaskan OPA √
5. Memenuhi Kebutuhan Circulasi

a. Melakukan Clapping Vibrasi √

b. Melakukan pijat bayi √
c. Melakukan breast care √
6. Memenuhi kebutuhan rasa nyaman : bebas nyeri

a. Melakukan Manajemen Nyeri √

b. Memberikan kompres hangat √
c. Memberikan kompres dingin √
7. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi

a. Memfasilitasi makan pada pasien yang tidak

mampu makan sendiri. √

b. Memfasilitasi pasien yang dapat makan sendiri √

c. Mendokumentasi jumlah makanan yang dihabiskan

pasien √

d. Menimbang Berat Badan √

e. Mengukur Lingkar Lengan √
8. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi √
a. Menolong pasien B.A.K di tempat tidur √
b. Menolong pasien B.A.B di tempat tidur √
c. Memasang dower catheter √
9. Memenuhi Kebutuhan Keamanan dan
Keselamatan

a. Mencuci tangan √
b. Memasang dan melepas masker √
c. Memasang dan melepas sarung tangan steril √

d. Memasang dan melepas apron √

e. Memasang dan melepas kacamata
(goggle) √

f. Menggunakan sepatu boot √

10. Memenuhi kebutuhan kebersihan diri dan
lingkungan

a. Memfasilitasi pasien mandi di tempat tidur √

b. Menyikat gigi pasien √
c. Menyisir rambut pasien √
d. Mengganti pakaian pasien √
e. Mengganti alat tenun √
f. Mengganti alat tenun dengan pasien di atasnya
√

g. Mencuci rambut pasien di tempat tidur √

h. Memotong kuku pasien √
i. Menjaga kebersihan lingkungan pasien √

j. Melakukan vulva hygiene √

11. Memenuhi Kebutuhan Aktifitas dan Latihan

a. Mengatur Posisi Semi Fowler (1/2 duduk) √

b. Mengatur Posisi Sym √
c. Mengatur Posisi Trendelenburg √
d. Mengatur Posisi Dorsal Recumbent √
e. Mengatur Posisi Litotomie √
f. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat
√
tidur ke kereta dorong dan sebaliknya

g. Memfasilitasi pasien yang pindah sendiri

√
ke kereta dorong dan sebaliknya

h. Memfasilitasi pasien pindah dari tempat

√
tidur ke kursi roda

12. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

a. Memasang infus Pump √

b. Memasang syringe pump √
c. Mengoperasikan BPM √
d. Melakukan pendokumentasian Intake Output √

e. Pengendalian Cairan dan Obat Hyperkonsentrat √

13. Memenuhi Kebutuhan Belajar

a. Pendidikan Kesehatan tentang Manajemen Nyeri √

b. Pendidikan Kesehatan Teknik Relaksasi √

c. Pendidikan ANC √
d. Pendidikan Tanda Bahaya Kehamilan
√
Trimester 1, 2 dan 3

e. Pendidikan Tanda Bahaya Persalinan √

f. Pendidikan Tanda Bahaya Masa Nifas √
g. Pendidikan Perawatan Tali Pusat √
h. Pendidikan Perawatan Tanda Bahaya Pada
√
Bayi ( 0-7 hari )

i. Konseling ASI √
j. Konseling KB √
j. Konseling Imunisasi √
 14. Memenuhi Kebutuhan Spiritual

a. Pelayanan kerohanian √
15. Memfasilitasi Pemeriksaan Penunjang

a. Memfasilitasi pasien untuk pemeriksaan

√
laboratorium

b. Memfasilitasi pasien untuk Fisiotherapi √

c. Memfasilitasi pasien untuk tindakan
√
Radiologi

d. Memfasilitasi pasien untuk konsultasi √

e. Menyiapkan pasien untuk tindakan
√
diagnostic

16. Memenuhi Kebutuhan Perasaan Kehilangan,

Menjelang Ajal dan Menghadapi Kematian

a. Penanganan pasien meninggal √

17. Memantau Kemajuan Persalinan

a. Melakukan pemantauan kemajuan

√
persalinan dengan mengunakan partograf

Kompetensi Perawat
Melaksanakan Intervensi Kebidanan Secara Kolaborasi

Review dan
Asesmen
No KOMPETENSI Validasi Mitra
Mandiri
Bestari

1. Memenuhi Kebutuhan Oksigenasi

a. Pemberian Oksigen dengan Nasal canule √

b. Pemberian Oksigen dengan simple mask √
c. Pemberian Oksigen Dengan Rebreathing √
d. Pemberian Oksigen Dengan Non Rebreathing √

e. Memberikan inhalasi √
2. Memenuhi Kebutuhan Circulasi

a. Melakukan Resusitasi Jantung Paru Pada

√
Pasien Dewasa

3. Memenuhi Kebutuhan Nutrisi

a. Memberikan nutrisi via NGT pada pasien dewasa √

b. Memberikan diit pada bayi √

4. Memenuhi Kebutuhan Eliminasi
 a. Memberi Huknah Tinggi √
b. Memberi Huknah Rendah √
5. Memenuhi Kebutuhan Cairan dan Elektrolit

a. Melakukan pasang infus pada pasien

√
dewasa

b. Mengganti cairan infuse √

c. Menghitung tetesan infuse √
6. Memenuhi Kebutuhan Pemberian Obat yang Aman
dan Tepat
a. Memberi obat per oral √
b. Memberi obat per IV langsung √
c. Memberi obat per IV tidak langsung √
d. Memberikan nutrisi parenteral √
e. Memberi obat per IM √
f. Memberi obat per SC √
g. Memberi obat per IC √
h. Memberi obat sublingual √
i. Memberikan obat tetes √
j. Memberikan obat suppositoria √
k. Memberikan obat melalui kulit/topical √
l. Memberikan Obat- obatan Emergency √
n. Memberikan obat melalui vagina √
m. Melakukan interprestasi hasil skin test √
7. Memfasilitasi Pemeriksaan Penunjang

a. Mengambil Sample Darah Perifer √

b. Mengambil Sample Darah Vena √
c. Melakukan perekaman CTG √
d. Mempersiapkan instrument untuk tindakan papsmear √

e. Mempersiapkan instrument untuk tindakan

√
vaginal swab

f. Mempersiapkan instrument untuk tindakan

√
pemasangan IUD

g. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
melepas IUD

h. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
pemasangan implant
 i. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
√
melepas implant

j. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
induksi service dan folley cateter

k. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
laminaria

l. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
hidrotubasi

m. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
curet

n. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
persalinan normal

o. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
hecting perineum
p. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
√
hecting portio
q. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan
√
partus vacuum

r. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
partus vorcep

s. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
pasang infus umbilikal

t. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
ring vagina

u. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
pasang dan aff tampon vagina

v. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
pasang ET

w. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
seksio sesarea

x. Mempersiapkan instrumen untuk tindakan

√
laparotomy

HASIL REVIEW DAN VALIDITAS MITRA BESTARI

Tanggal :

Catatan :
 RUMAH SAKIT 3M Plus
Jalan Lingkar II, No.11,13, Tembilahan, Indragiri Hilir, Riau
Telepon : (0768) 2501035, Handphone: 0852-7137-4484
WA: 0812-9209-1119, Email : rs.3mplus@gmail.com

KONSULTASI PRA ASESMEN

FORM AK.3

Nama Asesi : …………………………… Tanggal : …………………………………

Nama Asesor : ……………………………. Waktu : …………………………………
Jenjang Karir : ……………………………. Tempat : …………………………………

Asesor menjelaskan, mendiskusikan dan mengklarifikasi rencana asesmen yang meliputi tujuan asesmen,
bukti-bukti yang akan dikumpulkan, metode, perangkat yang terkait dengan pelaksanaan asesmen.

Kesesuaian Bukti (Diisi oleh Penilaian Lanjut (Diisi

Asesor dengan Check list ( oleh Asesor dengan
Bukti Pendukung
✓ ) sebagai tanda Valid, Check list ( ✓) sebagai Keterangan
Asli,Terkini,Memadai) tanda harus dilengkapi)

STR √
SIK √
Ijazah Terbaru
√
(bila ada)
Clinical Privilege √
Training Record √
Log Book

Pelatihan : (3 Tahun
terakhir)

Rekomendasi : Asesi
 Bukti-bukti pendukung telah sesuai dengan
Nama
persyaratan sehingga dapat mengikuti tahap
pelaksanaan asesmen
Tanda tangan
 Bukti-bukti pendukung belum sesuai dengan
persyaratan sehingga peserta diminta untuk Asesor
melengkapi sesuai persyaratan dan belum dapat
Nama
mengikuti tahap pelaksanaan asesmen.
Tanda tangan
 RUMAH SAKIT 3M Plus
Jalan Lingkar II, No.11,13, Tembilahan, Indragiri Hilir, Riau
Telepon : (0768) 2501035, Handphone: 0852-7137-4484
WA: 0812-9209-1119, Email : rs.3mplus@gmail.com

INSTRUMEN ASESMEN KOMPETENSI

FORM AK.4

Nama Asesi : ………………………….. Tanggal : …………………………………

Nama Asesor : …………………………… Waktu : ……………………………………
Jenjang Karir : ……………………………. Tempat : ……………………………………

Metode asesmen kompetensi mencakup : penilaian secara lisan, observasi praktik dan pertanyaan
tertulis.

A. Instrumen Penilaian Lisan

Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/kuk

Ketercapaian
No.
N Indikator Jawaban
KUK Pertanyaan
o Ketercapaian Ya Tidak
1 1.6.1 Bagaimana langkah- Jawaban Asesi  Menyusun
langkah secara lisan perencanaan
mempersiapkan dan penyuluhan
melaksanakan Menyusun materi
penyuluhan kesehatan Penyuluhan
pada klien sasaran  Mempersiapkan
pelayanan kebidanan? media
Penyuluhan
 Melaksanakan
kegiatan
penyuluhan dengan
langkahlangkah: 1.
Pendahuluan/
pembukaan:
apersepsi
2. Penyampaian
materi inti:
menjelaskan materi,
melibatkan audien,
apresiasi pada
audien
3. Penutup: evaluasi
dan menyimpulkan
bersama
 Mendokumentasika
n kegiatan
penyuluhan
2 1.6.2 Bagaimana Anda Jawaban Asesi  Memperkenalkan
 melaksanakan secara lisan diri
konseling kepada klien  Duduk posisi
kebidanan? SOLER
 Menjelaskan
tujuankonseling
 Mengkaji keluhan
klien
 Mengidentifikasi
caramengatasi
masalah dengan
melibatkan klien
 Memberi
kesempatan klien
untuk bertanya
 Menyimpulkan
bersama klien
Melakukan evaluasi
dan umpan balik
3 Bagaimana Anda Jawaban Asesi  Mencuci tangan
melaksanakan secara lisan sebelum dan
pencegahan infeksi melaksanakan
dalam memberikan tindakan kebidanan
pelayanan kebidanan  Melakukan
persiapan bahan dan
alat untuk APD
 Melakukan
dekontaminasi dan
Melakukan
pemilahan sterilisasi
 Melakukan sampah
basah kering atau
sampah infeksius
dan non infeksius

4 Bagaimana Anda Jawaban Asesi  Melakukan

melaksanakan secara lisan persiapan pasien
PapSmear dan untuk diambil
menyiapkan sediaan sediaan Pap Smear
untuk pengiriman  Melakukan langkah
bahan pemeriksaan Pap inspekulo dan
Smear mengambil usapan
lender servik dgn
berar
 Memberikan
penjelasan pada
pasien
 Menyiapkan objek
glass serta alat dan
bahan yang
diperlukan

 Melakukan olesan
dengan benar
usapan cervikke
 objek glass serta
alat dan bahan yang
diperlukan
 Mempersiapkan
sediaan dalam
larutan alcohol 90%
untuk dikirim ke
laboratorium
 Melakukandekonta
minasi pasca
pemeriksaan Pap
dokumen
 Menyiapkan Smear
untuk pengiriman
sediaan Pap Smear
kelaboratorium

Tanda Tangan Asesor : Tanda Tangan:

............................................... ........................................

Setiap pertanyaan harus terkait dengan elemen/kuk

 Ketercapaian
N Indikator Jawaban
Pertanyaan
O No. KUK Ketercapaian Ya Tidak
1 1.3.1 Apakah ibu melakukan Jawaban Asesi Melakukan pelayanan
Asuhan kebidanan? secara lisan kebidanan pada ibu hamil,
bersalin, nifas, bbl. Dan kb
mendokumentasikan
kegiatan penyuluhan

2 1.4.1. 1 Jelaskan bahan (cairan) Jawaban Asesi Bayclin (clorin), lysol,

untuk PI secara lisan alcohol, iodin, hibiscrup,
spirtus, detol

3 1.4.1 2 Jelaskan alat Pelindung Jawaban Asesi Jelaskan alat Pelindung diri
diri (APD) secara lisan (APD)

4 1.4.2 Jelaskan cara Jawaban Asesi Rendam dalam larutan

melakukan secara lisan klorin 0,5% selama 10
dekontaminasi/sterili menit, cuci dan bilas lalu
sasi sterilkan

5 1.4.3 Apakah ibu Jawaban Asesi Ya

menggunakan APD secara lisan
saat melakukan asuhan
kebidanan

6 1.4.4 Jelas cara menyiapkan Jawaban Asesi  Memberikan

dan mengirim sediaan secara lisan penjelasan pada
untuk pemeriksaan pap pasien
smer  Melakukan
persiapan pasien
untuk diambil
persediaan Pap
Smear
 Melakukan langkah
inspekulo dan
mengambil usapan
lender servik
dengan
Menyiapkan objek
yang perlu
dilakukan
 Melakukan olesan
dengan benar
usapan cervik ke
objek glass
 Mempersiapkan
sediaan dalam
larutan alcohol 90%
 Tanda Tangan Asesor : Tanda Tangan Peserta :

``````````````````````````````````` ```````````````````````````````````````
 RUMAH SAKIT 3M Plus
Jalan Lingkar II, No.11,13, Tembilahan, Indragiri Hilir, Riau
Telepon : (0768) 2501035, Handphone: 0852-7137-4484
WA: 0812-9209-1119, Email : rs.3mplus@gmail.com

B. Instrumen Observasi Praktik

Ketercapaia n
N Indikator
Uraian Kompetensi Ketrampilan
o
Ketercapaian Ya Tidak
1. Sesuai lembar RKK Baik Sesuai yang diharapkan √

Nama Asesor : Nama Asesi :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Hari/Tgl/Bln/Thn : Hari/Tgl/Bln/Thn :