DAFTAR RINCIAN KEWENANGAN KLINIS BIDAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA _______________________________

Bagian I. Permohonan Kewenangan Klinis Tenaga Kesehatan

Nama Pengusul: Tanda tangan:

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya usulkan. Saya
juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah
ini sebagai bagian dari kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,pendidikan
dan/atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
Sertifikasi

Perguruan Tinggi Tanggal

Kolegium (Sertifikat Kompetensi): Tanggal

Uji Kompetensi Jabatan Funsional Tanggal

Kesehatan (bila ada)

Pelatihan/Workshop/Pengembangan Tanggal Institusi Penyelenggara:

Kompetensi Lainnya:
1.
2.
3.

Surat Tanda Registrasi (STR)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Surat Iin Praktek (SIP)

Nomor Berlaku Hingga Tanggal

Bagian II. Rincian Kewenangan Klinis
Untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
Tuliskan daftar Kode untuk Tenaga
Kesehatan
Pengusul yang tersedia. Setiap daftar
kewenangan klinis yang diminta harus
tercantum kodenya. Jika terdapat revisi atau
perbaikan setelah kewenangan klinis ini
disetujui, maka harus mengisi Kembali formulir
yang baru.
Kode untuk Tenaga Kesehatan Pengusul:
1. Kompeten sepenuhnya
2. Memerlukan supervise
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena
di luar kompetensinya
4. Tidak dimintakan kewenangannya karena
fasilitas tidak tersedia
Untuk Tim Kredensial/Mitra Bestari:
Mohon melakukan telaah pada setiap
kewenangan klinis yang diminta. Cantumkan
persetujuan sesuai dengan kode yang tersedia.
Bubuhkan tanda tangan pada akhir bagian.
Kode untuk Tim Kredensial/Mitra
Bestari:
1. Disetujui berwenang penuh
2. Disetujui dibawah supervise
3. Tidak disetujui karena belum memenuhi
kompetensinya
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak
tersedia

DAFTAR KEWENANGAN KLINIS BIDAN

A. Bidan Praktisi II
1. Bidan lulusan D III Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 5 tahun
2. Bidan lulusan D IV Kebidanan dengan pengalaman kerja ≥ 4 tahun
3. Bidan lulusan pendidikan Profesi dengan pengalaman kerja ≥ 1 tahun

NO KODE JENIS PELAYANAN / TINDAKAN DIMINTA REKOMENDASI

1 2 3 4 5
Melakukan Penataan Pelayanan
1 Q.86KEB01.001.1 Kebidanan di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan (Fasyankes)
2 Q.86KEB01.002.1 Melakukan Anamnesis
Melakukan Pemeriksaan
3 Q.86KEB01.003.1
Tanda-Tanda Vital
Melakukan Pencegahan dan
4 Q.86KEB01.004.1 Pengendalian Infeksi (PPI) dalam Setiap
Tindakan
Melakukan Penerapan Keselamatan
5 Q.86KEB01.005.1 Pasien (Patient Safety) pada Setiap
Tindakan
Melakukan Pengelolaan Sampel
6 Q.86KEB01.006.1
Jaringan Organ Reproduksi
Melakukan Perekaman
7 Q.86KEB01.007.1
Elektrokardiogram (EKG)
8 Q.86KEB01.008.1 Melakukan Pemasangan Infus
 Melakukan Pemberian Magnesium
9 Q.86KEB01.009.1
Sulfat (MgSO4)
Melakukan Pemasangan Kateter
10 Q.86KEB01.010.1
Urine
11 Q.86KEB01.011.1 Melakukan Pemeriksaan Fisik
Melakukan Pemeriksaan Tingkat
12 Q.86KEB01.012.1
Kesadaran
Melakukan Pemeriksaan Obstetri
13 Q.86KEB01.013.1
dan Ginekologi
Melakukan Pemeriksaan
14 Q.86KEB01.014.1
Laboratorium
Memfasilitasi Pemeriksaan
15 Q.86KEB01.015.1
Ultrasonografi (USG)

16 Q.86KEB01.016.1 Melakukan Pemberian Obat

17 Q.86KEB01.017.1 Melakukan Penilaian Status Nutrisi

Melakukan Pemenuhan Hidrasi dan

18 Q.86KEB01.018.1 Rehidrasi
Melakukan Pemenuhan Kebutuhan
19 Q.86KEB01.019.1
Oksigen

20 Q.86KEB01.020.1 Melakukan Manajemen Nyeri

Melakukan Bantuan Hidup Dasar

21 Q.86KEB01.021.1 (BHD)
Melakukan Pertolongan Pertama
22 Q.86KEB01.022.1
Pada Kecelakaan (P3K)

23 Q.86KEB01.023.1 Melakukan Penanganan Kasus Syok

Melakukan Pemasangan Orogastric

24 Q.86KEB01.024.1
Tube (OGT)
Melakukan Pemasangan
25 Q.86KEB01.025.1
Nasogastric Tube (NGT)
Memfasilitasi Operasi Obstetri
26 Q.86KEB01.027.1
Ginekologi
Melakukan Pemberian Dukungan
27 Q.86KEB01.028.1 Psikologis dan Emosional pada
Pasien/Klien

28 Q.86KEB01.029.1 Melakukan Personal Hygiene

Melakukan Penilaian Awal Bayi Baru

29 Q.86KEB01.030.1
Lahir (BBL)
Melakukan Asuhan pada Bayi Baru
30 Q.86KEB01.031.1
Lahir (BBL)
 Melakukan Pengisapan Lendir pada
31 Q.86KEB01.032.1
Bayi
Melakukan Pengambilan Sampel
32 Q.86KEB01.033.1
Darah pada Bayi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
33 Q.86KEB01.034.1 (BBL) dengan Ibu Penderita
Penyakit Infeksi
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
34 Q.86KEB01.036.1
(BBL) dengan Trauma Persalinan
Melakukan Asuhan Bayi Baru Lahir
35 Q.86KEB01.037.1
(BBL) dengan Kelainan Kongenital
Melakukan Asuhan Bayi
36 Q.86KEB01.038.1
Berkebutuhan Khusus
Melakukan Tatalaksana Bayi
37 Q.86KEB01.041.1
Prematur

38 Q.86KEB01.042.1 Melakukan Blue Light Therapy

Melakukan Manajemen Terpadu Balita
39 Q.86KEB01.043.1 Sakit (MTBS) dan Bayi Muda
(MTBM)

40 Q.86KEB01.044.1 Melakukan Resusitasi Bayi

Melakukan Tatalaksana Awal pada

41 Q.86KEB01.045.1
Bayi Baru Lahir (BBL) Bermasalah

42 Q.86KEB01.046.1 Melakukan Rujukan Pasien/Klien

43 Q.86KEB01.047.1 Melakukan Asuhan Bayi Sehari-Hari

Melakukan Asuhan pada Bayi

44 Q.86KEB01.048.1
dengan Masalah yang Lazim Timbul

45 Q.86KEB01.049.1 Melakukan Pengelolaan Vaksin

Melakukan Pemberian Imunisasi

46 Q.86KEB01.050.1
Sesuai Program
Melakukan Pelaporan Kejadian
47 Q.86KEB01.051.1
Ikutan Pasca Imunisasi (KIPI)
Melakukan Pemeriksaan Tumbuh
48 Q.86KEB01.052.1
Kembang Bayi dan Balita
Melakukan Stimulasi Deteksi dan
49 Q.86KEB01.053.1 Intervensi Dini Tumbuh Kembang
(SDIDTK)

50 Q.86KEB01.054.1 Menyelenggarakan Kelas Ibu Balita

Melakukan Konseling Kesehatan

51 Q.86KEB01.055.1
Reproduksi
 Melakukan Skrining Masalah dan
52 Q.86KEB01.057.1 Gangguan Kesehatan Sebelum
Hamil
Melakukan Pemberian Imunisasi
53 Q.86KEB01.058.1
Tetanus Toxoid (TT)
Melakukan Pemeriksaan pada Ibu
54 Q.86KEB01.059.1
Hamil
Pemberian Makanan Tambahan
55 Q.86KEB01.060.1 (PMT) pada Ibu Hamil Kurang
Energi Kronik (KEK)

56 Q.86KEB01.061.1 Mengajarkan Senam Hamil

Melakukan Pemeriksaan
57 Q.86KEB01.062.1
Cardiotocography (CTG)
Melakukan Skrining Kehamilan
58 Q.86KEB01.064.1
Risiko Tinggi
Melakukan Tatalaksana Awal pada Ibu
59 Q.86KEB01.065.1 Hamil dengan Penyulit Obstetri
dan Ginekologi
Melakukan Tatalaksana Awal pada
60 Q.86KEB01.067.1
Ibu Hamil dengan Penyakit Infeksi
Melakukan Tatalaksana Awal
61 Q.86KEB01.068.1 Kegawatdaruratan Pre Eklampsia dan
Eklampsia

62 Q.86KEB01.070.1 Melakukan Pemberian Tokolisis

Melakukan Pemeriksaan pada Ibu

63 Q.86KEB01.071.1
Bersalin
Melakukan Pemberian Induksi atau
64 Q.86KEB01.072.1
Akselerasi Persalinan

65 Q.86KEB01.073.1 Melakukan Asuhan Persalinan Kala I

Melakukan Asuhan Persalinan Kala

66 Q.86KEB01.074.1
II
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
67 Q.86KEB01.075.1
III
Melakukan Asuhan Persalinan Kala
68 Q.86KEB01.076.1
IV
Melakukan Pertolongan Persalinan
69 Q.86KEB01.077.1
Letak Sungsang
Memfasilitasi Penjahitan Luka Jalan
70 Q.86KEB01.078.1
Lahir Derajat 3, 4 dan Portio
Melakukan Tindakan Manual
71 Q.86KEB03.079.1
Plasenta
 Melakukan Penanganan Atonia
72 Q.86KEB01.080.1
Uteri
Melakukan Pertolongan Persalinan
73 Q.86KEB01.081.1
dengan Distosia Bahu
Melakukan Pemasangan Alat
74 Q.86KEB01.082.1 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Pasca Plasenta
Memfasilitasi Persalinan dengan
75 Q.86KEB01.083.1
Tindakan
Melakukan Tatalaksana Awal pada
76 Q.86KEB01.084.1
Persalinan dengan Penyulit Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada
77 Q.86KEB01.085.1 Persalinan dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
Melakukan Asuhan Pre dan Post
78 Q.86KEB01.087.1
Operasi Obstetri Ginekologi
Melakukan Asuhan Pasca
79 Q.86KEB01.088.1
Keguguran
Melakukan Tatalaksana Awal
80 Q.86KEB01.089.1 Kegawatdaruratan pada Pasca
Keguguran

81 Q.86KEB01.090.1 Melakukan Asuhan pada Ibu Nifas

82 Q.86KEB01.091.1 Mengajarkan Senam Nifas

Melakukan Tatalaksana Awal pada

83 Q.86KEB01.092.1 Masa Nifas dengan Penyulit
Obstetri
Melakukan Tatalaksana Awal pada
84 Q.86KEB01.093.1 Masa Nifas dengan Penyulit Medis
Non Obstetri
Melakukan Skrining Infeksi pada
85 Q.86KEB01.094.1
Organ Reproduksi Perempuan
Melakukan Pemeriksaan pada
86 Q.86KEB01.096.1
Akseptor Keluarga Berencana (KB)
Melakukan Pemberian Kontrasepsi
87 Q.86KEB01.097.1
Oral dan Suntikan
Melakukan Pemberian Kontrasepsi
88 Q.86KEB01.098.1
Darurat

89 Q.86KEB01.099.1 Melakukan Pemberian Kondom

Melakukan Pemasangan Alat

90 Q.86KEB01.100.1 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
Melakukan Pencabutan Alat
91 Q.86KEB01.101.1 Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR)
 Melakukan Pemasangan Alat
92 Q.86KEB01.102.1 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Melakukan Pencabutan Alat
93 Q.86KEB01.103.1 Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
Memfasilitasi Metode Amenore
94 Q.86KEB01.104.1 Laktasi (MAL)
Melakukan Asuhan pada Tindakan Pre
95 Q.86KEB01.105.1 Metode Operasi Wanita (MOW)
atau Metode Operasi Pria (MOP)
Melakukan Asuhan pada Tindakan
Post Metode Operasi Wanita (MOW)
96 Q.86KEB01.106.1
dan Metode Operasi Pria
(MOP)

97 Q.86KEB01.109.1 Memfasilitasi Krioterapi

Melakukan Pelayanan Kesehatan

98 Q.86KEB01.110.1
Reproduksi dan Seksualitas
Melakukan Konseling Terhadap
99 Q.86KEB01.111.1 Perempuan dan Anak Penyintas
Kekerasan
Memanfaatkan Teknologi Tepat
100 Q.86KEB02.114.1
Guna dalam Pelayanan Kebidanan

101 Q.86KEB03.116.1 Melakukan Promosi Kesehatan

Tanggal Mengetahui,
Kepala Puskesmas

(……………………………………)
NIP
Catatan (bila ada) :

Tanggal Penilaian oleh Tim Kredensial / Mitra Bestari :

Daftar Tim Kredensial / Mitra Berstari

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Bagian III. Kesimpulan Rekomendasi Tim Kredensial
Direkomendasikan
Direkomendasikan Tidak direkomendasikan
dengan Catatan
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil
penilaian
Tanggal:

Catatan:
(dituliskan semuanya)

Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
dengan hasil ... (kesimpulan rekomendasi)
terhadap kewenangan klinis yang diusulkan sebanyak …..

Ketua Tim Kredensial Anggota Tim Kredensial

(Perwakilan Tim Kredensial yang melakukan penilaian)

(_______________________) (_______________________)

Bagian IV. Penetapan Kewenangan Klinis

Nomor: Tanggal:
Keterangan : beri tanda (√) pada salah satu kolom yang sesuai dengan rekmendasi hasil penilaian
Tanggal:
Catatan

Menerangkan:
Kesimpulan: (diisi)
(nama tenaga kesehatan)
telah menjalani kredensial sebagai ... (jenis tenaga kesehatan)
*diberikan/tidak diberikan kewenangan klinis sesuai hasil rekomendasi tim kredensial.
(*coret salah satu)

Ditetapkan oleh:
Berlaku sampai dengan:
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
…..........................
Ttd dan cap dinas

(……………………………………...)