No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL PERANTARA
(RMMP)
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN PERAWATAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang pernah merawat kasus kematian maternal
sebelum meninggal (baik di fasilitas kesehatan lain, maupun diluar fasilitas kesehatan). Kematian
maternal adalah kematian yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik,
wanita hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat usia gestasi
atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
1. Beri kode pada tempat yang sesuai
1. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan dan partograf pada formulir ini
1. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian maternal. Formulir asli
disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di
kabupaten/kota.

1. LOKASI PERAWATAN IBU

No. LOKASI PERAWATAN
1.1 Provinsi
1.2 Kabupaten/Kota
1.3 Tempat perawatan/pelayanan 1. Polindes
2. Pustu
3. Rumah Bidan
4. Rumah Bersalin/Klinik
5. Puskesmas (PILIH SALAH SATU)
a. PONED
b. Non-PONED
6. Rumah Sakit (PILIH SALAH SATU TIPE DAN MILIK)
a. Tipe : A - B - C - D
b. Milik : Pemerintah - Swasta
7. Dalam Perjalanan ke Fasilitas Kesehatan
8. Lainnya, sebutkan: _______________________

2. RINCIAN TENTANG IBU YANG DIRAWAT

No. IDENTITAS PASIEN
2.1 Nama pasien
2.2 Nomor Rekam Medis
2.3 Alamat pasien
Kampung :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
2.4 Umur pasien __________ tahun
2.5 Pendidikan pasien 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar

Hal 1 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. IDENTITAS PASIEN

3. Sekolah Menengah Pertama
4. Sekolah Menengah Akhir
5. Akademi/Universitas
9999. Tidak Tahu
2.6 GPA G: _____ P: _____ A: _____
2.7 Usia kehamilan
__________ bulan
9999. Tidak Tahu

3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT PERAWATAN

No. INFORMASI MASUK DI INSTITUSI PERAWATAN
3.1 Tanggal masuk _____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

3.2 Waktu masuk _____:_____ (Jam:Menit)

9999. Tidak Ada Informasi
3.3 Masuk saat keadaan 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan sampai 42 hari
9999. Tidak Ada Informasi
3.4 Kondisi saat masuk dalam 1. Hidup
keadaan 2. Meninggal saat masuk (Death on Arrival)
3. Tidak Bisa Dipastikan
9999. Tidak Ada Informasi
Apa alasan masuk atau
3.5
dirujuk?
1. Ya
Apakah dirujuk/dikirim dari
3.6 2. Tidak – Lanjut No. 3.8
tempat lain?
9999. Tidak Tahu
3.7 Jika Ya, berasal darimana 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter
6. Rumah Bersalin
7. Rumah Sakit lain
8. Lainnya, sebutkan: _______________________
9999. Tidak Tahu
3.8 Kesadaran 1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Samnolen
4. Sopor
5. Koma
9999. Tidak Ada Informasi
3.9 Tekanan Darah
_____/_____ mmHg
9999. Tidak Ada Informasi
3.10 Frekuensi Respirasi
___________ x/menit
9999. Tidak Ada Informasi
3.11 Frekuensi Nadi
___________ x/menit

Hal 2 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. INFORMASI MASUK DI INSTITUSI PERAWATAN

8888. Tidak Teraba
9999. Tidak Ada Informasi
INFORMASI SAAT KELUAR
3.12 Tanggal Keluar _____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

3.13 Waktu Keluar _____:_____ (Jam:Menit)

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
3.14 Periode/Saat Keluar 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah Melahirkan
3.15 Diagnosa saat keluar sesuai
dengan rekam medis

4. ASUHAN ANTENATAL
No. RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN/KUNJUNGAN ANTENATAL
4.1 Apakah selama hamil pasien 1. Ya
pernah mendapatkan asuhan 2. Tidak – Lanjut No. 4.5
antenatal? 9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
4.2 Bila Ya, dimana? 1. Rumah Sakit
2. Rumah Bersalin
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya, sebutkan: _______________________
9999. Tidak Tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter Spesialis
2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
4.4 Jumlah kunjungan antenatal 1. Trimester III : __________ kali
2. Trimester III : __________ kali
3. Trimester III : __________ kali
4. Total : __________ kali
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
4.5 Apakah terdapat penyakit 1. Ya
penyerta? 2. Tidak – Lanjut No. 4.7
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
4.6 Bila Ya, sebutkan
4.7 Apakah terdapat penyulit/ 1. Hipertensi
komplikasi? 2. Pre-Eklampsia
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya, sebutkan: _______________________
8. Tidak ada penyulit/komplikasi

Hal 3 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. RIWAYAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN/KUNJUNGAN ANTENATAL

9999. Tidak Tahu
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9999. Tidak Tahu/Tidak Diperiksa

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL (BILA PASIEN TIDAK

MELAHIRKAN DI FASILITAS INI, LANJUT NO. 5.5 BAGIAN TINDAKAN UNTUK
MENGATASI)
No. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL
5.1 Apakah pasien dalam keadaan 1. Ya
inpartu selama di fasilitas ini? 2. Tidak – Lanjut No. 5.5
9999. Tidak Tahu
5.2 Bila Ya, apakah dibuat 1. Ya
partograf? 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
5.3 Lama persalinan 1. Kala 1 : _______ jam/_______ menit
2. Kala 2 : _______ jam/_______ menit
3. Kala 3 : _______ jam/_______ menit
9999. Tidak Tahu
5.4 Cara persalinan 1. Induksi persalinan
2. Spontan
3. Ekstraksi Vakum
4. Ekstraksi Forsep
5. Sungsang Bracht
6. Sungsang Manual Aid
7. Seksio Sesarea/Per-Abdominal
8. Embriotomi/Dekapitasi/Eviserasi
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
TINDAKAN UNTUK MENGATASI
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuretase (termasuk digital, aspirasi vakum
manual)
3. BUKAN ABORTUS
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.6 Hamil ektopik 1. Resusitasi
2. Laparotomi
3. BUKAN HAMIL EKTOPIK
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.7 Perdarahan ante-partum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi per-vaginam tanpa instrumen
3. Terminasi per-vaginam dengan instrument
4. Terminasi seksio sesarea
5. BUKAN HAP
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.8 Perdarahan post-partum (HPP) 1. Resusitasi
2. Masase fundus uteri
3. Uterotonika
4. Kompresi Bimanual (Eksternal/Internal)

Hal 4 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

5. Balon kateter
6. Manual plasenta
7. Koreksi inversio uteri
8. Kuretase
9. Penjahitan jalan lahir
10. Penjahitan B-Lynch
11. Ligasi arteri uterina/Hipogastrika
12. Histerektomi
13. BUKAN HPP
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.9 Ruptur Uteri 1. Resusitasi
2. Histeroraphy
3. Histerektomi
4. BUKAN RUPTUR UTERI
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.10 Pre-Eklampsia/Eklampsia 1. Resusitasi
2. MgSO4
3. Anti hipertensi
4. Lama terminasi (): <12 jam ( ) atau >12 jam
( )
5. BUKAN PRE-EKLAMPSIA/EKLAMPSIA
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.11 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik
3. Pemberian dobutamin
4. Histerektomi
5. BUKAN INFEKSI
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.12 Emboli paru 1. Resusitasi
2. Anti Koagulan/Trombolitik
3. Kortikosteroid
4. BUKAN EMBOLI PARU
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.13 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi
2. BUKAN KOMPLIKASI ANESTESI
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.14 Penyakit penyerta/Non-
Obstetri

5.15 Pada komplikasi 5.5 – 5.14, 1. Ya

apakah pasien dirawat di ICU?
5.16 Tanggal dan jam berapa
tindakan pertama diberikan?
(termasuk tindakan saat
bersalin)
2. Tidak
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
_____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)
_____:_____ (Jam:Menit)
_____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)
_____:_____ (Jam:Menit)
_____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

Hal 5 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

_____:_____ (Jam:Menit)

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

5.17 Tanggal dan jam berapa
tindakan kedua diberikan? _____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

_____:_____ (Jam:Menit)
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.18 Tanggal dan jam berapa
tindakan ketiga diberikan? _____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

_____:_____ (Jam:Menit)
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.19 Kondisi terburuk terjadi pada 1. Hamil
saat 2. Melahirkan
3. Sesudah Melahirkan
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
TANDA VITAL TERBURUK DI FASILITAS KESEHATAN INI
5.20 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Samnolen
4. Sopor
5. Koma
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.21 Tekanan Darah
_____/_____ mmHg
9999. Tidak Ada Informasi
5.22 Frekuensi Respirasi
___________ x/menit
9999. Tidak Ada Informasi
5.23 Frekuensi Nadi
___________ x/menit
8888. Tidak Teraba
9999. Tidak Ada Informasi
5.24 Syok 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
KONDISI NEONATAL (BILA PASIEN MENGALAMI ABORTUS, MOLA, KEHAMILAN EKTOPIK,
LANJUT KE NO. 6 BAGIAN INTERVENSI)
5.25 Dilahirkan di 1. Institusi tempat pasien meninggal
2. Tempat/Institusi lain
7777. TIDAK MELAHIRKAN BAYI
5.26 Berat badan lahir
___________ gram
___________ gram
___________ gram
7777. TIDAK MELAHIRKAN BAYI
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.27 Luaran (setelah dilahirkan) 1. Lahir hidup
2. Lahir mati (stillbirth)

Hal 6 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

3. Kematian janin dalam rahim (IUFD)
4. Kematian neonatal dini
5. Abortus
6. Ektopik
7. Belum dilahirkan
7777. TIDAK MELAHIRKAN BAYI
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

6. INTERVENSI (BERI TANDA CENTANG PADA KOTAK YANG SESUAI)

Hamil muda  Antenatal  Intrapartum  Post-partum  Lainnya 
Dengan Anestesi
Evakuasi Transfusi Evakuasi
instrument umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Seksio
Histerektomi Histerektomi Spinal
Sesarea
Transfusi Histerektomi Transfusi Local
Plasenta *Rawat di
Transfusi
Manual ICU
Tuliskan intervensi lainnya secara rinci pada kolom ini:

*lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan pemasangan ventilator (bila dilakukan)

7. TES LABORATORIUM
No. TES LABORATORIUM
7.1 Haemoglobin
Nilai terendah yang dicatat _______ g/dl
8888. Tidak Diperiksa
7.2 Hematokrit
Nilai terendah yang dicatat _______ %
8888. Tidak Diperiksa
7.3 Jumlah trombosit
Nilai terendah yang dicatat _______ /µl
8888. Tidak Diperiksa
7.4 Masa pembekuan darah
Nilai tertinggi yang dicatat _______ menit
8888. Tidak Diperiksa
7.5 Masa perdarahan
Nilai tertinggi yang dicatat _______ menit
8888. Tidak Diperiksa
7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria
Tingkat proteinuria positif 2. Proteinuria +1
3. Proteinuria +2
4. Proteinuria +3
5. Proteinuria >+3
8888. Tidak Diperiksa
7.7 Ureum
Nilai tertinggi yang dicatat _______ mg/dl
8888. Tidak Diperiksa
7.8 Kreatinin
Nilai tertinggi yang dicatat _______ mg/dl
8888. Tidak Diperiksa

Hal 7 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. TES LABORATORIUM

7.9 Gula darah sewaktu tertinggi
_______ mg/dl
yang dicatat
8888. Tidak Diperiksa
7.10 Gula darah sewaktu terendah
_______ mg/dl
yang dicatat
8888. Tidak Diperiksa
7.11 Gula darah puasa tertinggi
_______ mg/dl
yang dicatat
8888. Tidak Diperiksa
7.12 Gula darah puasa terendah
_______ mg/dl
yang dicatat
8888. Tidak Diperiksa
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi
_______ mg/dl
yang dicatat
8888. Tidak Diperiksa
7.14 Gula darah 2 jam PP terendah
_______ mg/dl
yang dicatat
8888. Tidak Diperiksa
7.15 Serum SGOT
Nilai tertinggi yang dicatat _______ IU/L
8888. Tidak Diperiksa
7.16 Serum SGPT
Nilai tertinggi yang dicatat _______ IU/L
8888. Tidak Diperiksa
7.17 Albumin terendah yang dicatat
_______ IU/L
8888. Tidak Diperiksa
7.18 Bilirubin/Urobilinogen
_______ IU/L
tertinggi yang dicatat
8888. Tidak Diperiksa
7.19 LDH tertinggi yang dicatat
_______ IU/L
8888. Tidak Diperiksa
7.20 Leukosit tertinggi yang dicatat
_______ mm3
8888. Tidak Diperiksa
7.21 Leukosit terendah yang dicatat
_______ mm3
8888. Tidak Diperiksa
7.22 Pemeriksaan lainnya, sebutkan

8. RINGKASAN KASUS
Salin atau lampirkan resume kasus atau rangkuman singkat tentang peristiwa perawatan:

Hal 8 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

9. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Nomor HP/Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan

Hal 9 dari 9 Versi Maret 2018 RAHASIA