No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIROTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON-MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN

1.1 Nama/Hubungan /
1.2 Nama/Hubungan /

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No. IDENTITAS IBU

2.1 Nama Ibu
2.2 NIK
2.3 Umur Ibu __________ tahun
2.4 Pekerjaan Ibu
2.5 Pendidikan Ibu 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. Sekolah Menengah Pertama
4. Sekolah Menengah Akhir
5. Akademi/Universitas
9999. Tidak Tahu
2.6 Status Pernikahan 1. Menikah
2. Tidak Menikah – Lanjut No. 2.10
3. Janda (cerai/mati) – Lanjut No. 2.10
9999. Tidak Tahu – No. 2.10
2.7 Umur Suami __________ tahun
2.8 Pekerjaan Suami
2.9 Pendidikan Suami 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. Sekolah Menengah Pertama
4. Sekolah Menengah Akhir
5. Akademi/Universitas
9999. Tidak Tahu
2.10 Alamat Ibu
Desa/Kelurahan :
RT/RW :
Kecamatan :
2.11 Kepemilikan Rumah 1. Rumah Sendiri
2. Rumah Keluarga

Hal 1 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. IDENTITAS IBU

3. Sewa/Kontrak
4. Lainnya, sebutkan: _________________________________
9999. Tidak Tahu
2.12 Lantai Rumah 1. Tanah
2. Bukan Tanah
2.13 Dinding Rumah 1. Tembok
2. Bukan Tembok
2.14 Listrik 1. Ada
2. Tidak
2.15 Telepon/HP 1. Ada
2. Tidak
2.16 Stiker P4K 1. Ada
2. Tidak
1. JKN PBI
2. JKN Non-PBI
2.17 Kepemilikan BPS 3. Asuransi lainnya, sebutkan: _________________________
4. Tidak memiliki jaminan kesehatan
9999. Tidak Tahu
Jarak rumah Ibu
__________ KM
2.18 dengan rumah sakit
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
terdekat

2.19 Bisa ditempuh dalam __________ menit

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
Jarak rumah Ibu
__________ KM
2.20 dengan Bidan atau
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
Puskesmasterdekat

2.21 Bisa ditempuh dalam __________ menit

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN

No. INFORMASI KEMATIAN

3.1 Tanggal Kematian _____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

3.2 Waktu Kematian _____:_____ (Jam:Menit)

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
3.3 Periode/Saat Kematian 1. Sedang Hamil
2. Saat Melahirkan
3. Sesudah Melahirkan sampai 42 hari
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

3.4 Usia Kehamilan __________ bulan

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
3.5 GPA G: _____ P: _____ A: _____
3.6 Tempat Kematian 1. Rumah Sendiri/Keluarga
2. Rumah Dukun
3. Polindes

Hal 2 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. INFORMASI KEMATIAN

4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Rumah Bersalin/Klinik
7. Puskesmas (PILIH SALAH SATU)
a. PONED
b. Non-PONED
8. Rumah Sakit(PILIH SALAH SATU TIPE DAN MILIK)
a. Tipe : A - B - C - D
b. Milik : Pemerintah - Swasta
9. Dalam Perjalanan ke Fasilitas Kesehatan
10. Lainnya, sebutkan: _______________________

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN

SEKARANG(BILA IBU TIDAK PERNAH MELAKUKAN ANC, LANJUT KE NO. 4 BAGIAN
RIWAYAT PENYULIT/KOMPLIKASI. RESPONDEN ADALAH PROVIDER ANC)
No. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL/PEMERIKSAAN KEHAMILAN
3.7 Apakah selama hamil Ibu 1. Ya
pernah diperiksa 2. Tidak – No. 3.12
kehamilannya? 9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
3.8 Bila Ya, dimana? 1. Rumah Sakit
2. Rumah Bersalin
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya, sebutkan: _______________________
9999. Tidak Tahu
3.9 Pemeriksa kehamilan 1. Dokter Spesialis
2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
9999. Tidak Tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan yang 1. Trimester III : __________ kali
diterima 2. Trimester III : __________ kali
3. Trimester III : __________ kali
4. Total : __________ kali
9999. Tidak Tahu
3.11 Apakah memiliki Buku KIA 1. Ya
atau buku catatan kesehatan 2. Tidak
ibu? 9999. Tidak Tahu
3.12 Apakah Ibu pernah mengikuti 1. Ya
Kelas Ibu Hamil? 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
3.13 Apakah Ibu/Keluarga 1. Ya
menandatangani Formulir 2. Tidak
Amanat Persalinan dalam 9999. Tidak Tahu
Buku KIA?

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Hal 3 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

(BILA SELAMA HAMIL IBU MELAKUKAN ANC, LIHAT CATATAN PEMERIKSAAN

KEHAMILAN (BUKU KIA/CATATAN KESEHATAN). BERI TANDA CENTANG () PADA
KOLOM YANG SESUAI DAN ISI ____________. RESPONDEN ADALAH PROVIDER ANC)
Tidak Usia kehamilan Tindakan,
Kondisi risiko yang
Tidak Diperiksa pada saat rujukan, obat,
ditemukan pada saat Ada
Ada /Tidak ditemukan tindakan lain
pemeriksaan antenatal
Tahu kondisi beresiko oleh siapa?
3.14 Perdarahan jalan lahir ________________ ______________
3.15 Hemoglobin <11gr% ________________ ______________
3.16 Letak lintang pada usia
________________ ______________
kehamilan > 32 minggu
3.17 Letak sungsang pada
________________ ______________
primigravida
3.18 Kehamilan ganda ________________ ______________
3.19 Perkiraan janin besar ________________ ______________
3.20 Edema muka/tangan _____________ ____________
3.21 Tekanan darah sistolik >
140 mmHg, Diastolik > _____________ ____________
90 mmHg
3.22 Sakit kepala yang tidak
_____________ ____________
hilang

4. RIWAYAT PENYULIT/KOMPLIKASI PADA

KEHAMILAN/PERSALINANSEKARANG (TIDAK PERLU DIISI, BILA IBU MENGALAMI
KEGUGURAN)
No. JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI
4.1 Perdarahan sebelum 1. Ya
melahirkan (Perdarahan pada 2. Tidak
masa kehamilan) 9999. Tidak Tahu
4.2 Perdarahan yang banyak 1. Ya
setelah melahirkan 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
4.3 Retensio plasenta (sisa 1. Ya
plasenta) 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari 2. Tidak
dilahirkan) 9999. Tidak Tahu
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
4.7 Pre-Eklampsia (nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 9999. Tidak tahu
4.8 Kejang-kejang karena 1. Ya
eklampsia 2. Tidak
9999. Tidak Tahu

Hal 4 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. JENIS PENYULIT/KOMPLIKASI

4.9 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
4.10 Nyeri uluhati, pandangan 1. Ya
kabur, sakit kepala hebat, 2. Tidak
tekanan darah tinggi 9999. Tidak Tahu
4.12 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
4.13 Penyakit lainnya,

5. RIWAYAT PERSALINAN (BILA IBU MENINGGAL DALAM PERIODE KEHAMILAN,

LANJUT KE NO. 7 BAGIAN RUJUKAN. RESPONDEN ADALAH PENOLONG PERSALINAN)
No. RIWAYAT PERSALINAN

5.1 Tanggal persalinan _____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

_____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

_____/_____/_______ (HH/BB/TTTT)

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

5.2 Waktu persalinan _____:_____ (Jam:Menit)

_____:_____ (Jam:Menit)

_____:_____ (Jam:Menit)

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

5.3 Jam berapa Ibu mulai merasa
mulas? _____:_____ (Jam:Menit)

9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

5.4 Pada waktu bersalin, apa 1. Kepala
yang keluar terlebih dahulu? 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9999. Tidak Tahu
5.5 Cara persalinan 1. Induksi persalinan
2. Spontan
3. Ekstraksi Vakum
4. Ekstraksi Forsep
5. Sungsang Bracht
6. Sungsang Manual Aid
7. Seksio Sesarea/Per-Abdominal
8. Embriotomi/Dekapitasi/Eviserasi
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah Sendiri/Keluarga
2. Rumah Dukun

Hal 5 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No. RIWAYAT PERSALINAN

3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Rumah Sakit
7. Dalam perjalanan ke fasilitas kesehatan
8. Lainnya, sebutkan: _____________________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. Dokter Spesialis
6. Lainnya, sebutkan: _____________________
5.9 Apakah terjadi perdarahan 1. Ya
yang banyak pada Ibu 2. Tidak – Lanjut No. 5.11
sebelum meninggal? 9999. Tidak Tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
9999. Tidak Tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah 1. Ya
dilahirkan pada saat Ibu 2. Tidak
meninggal? 9999. Tidak Tahu
5.12 Keluar air-air/air ketuban 1. Ya
lebih dari 6 jam sebelum 2. Tidak
melahirkan 9999. Tidak Tahu
5.13 Lainnya, sebutkan
__________________________________________

6. RIWAYAT NIFAS

No RIWAYAT NIFAS
6.1 Apakah selama nifas Ibu 1. Ya
pernah diperiksa? 2. Tidak – Lanjut No. 6.5
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
6.2 Bila Ya, dimana? 1. Rumah Sakit
2. Rumah Bersalin
3. Puskesmas
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya, sebutkan: _____________________
9999. Tidak Tahu
6.3 Pemeriksaan/Kunjungan 1. Dokter Spesialis
Nifas 2. Dokter Umum
3. Bidan
4. Perawat
9999. Tidak Tahu
6.4 Jumlah pemeriksaan yang 1. KF III : __________ kali
diterima 2. KF III : __________ kali

Hal 6 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

No RIWAYAT NIFAS
3. KF III : __________ kali
4. Total : __________ kali
9999. Tidak Tahu
6.5 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
6.6 Keluar cairan berbau dari 1. Ya
kemaluan 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
6.7 Nyeri ulu hati, pandangan 1. Ya
kabur, sakit kepala hebat, 2. Tidak
tekanan darah tinggi 9999. Tidak Tahu
6.8 Kejang-kejang karena 1. Ya
eklampsia 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
6.9 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
6.10 Lainnya, sebutkan
___________________________________

7. RUJUKAN (BILA IBU TIDAK DIRUJUK, LANJUT KE NO. 8 BAGIAN RIWAYAT OBSTETRI
TERDAHULU. RESPONDEN ADALAH PERUJUK DAN KELUARGA)
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah Ibu mencari pertolongan dan dirujuk?

a. ( ) Tidak, alasan: _______________________________________________________

b. ( ) Ya –LENGKAPI INFORMASI RUJUKAN

Hal 7 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

PENCARIAN PERTOLONGAN PERTAMA DAN INFORMASI RUJUKAN

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Kedua Tempat/Orang Ketiga Tempat/Orang Tempat/Orang Kelima
Pertama Keempat
a. Tempat/orang yang
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani?
c. Kapan mencari pertolongan
Tanggal: __________ Tanggal: __________ Tanggal: __________ Tanggal: __________ Tanggal: __________
tsb?
Jam : __________ Jam : __________ Jam : __________ Jam : __________ Jam : __________
d. Dimana pertolongan tsb
diberikan?
e. Jarak ke tempat pertolongan __________ KM __________ KM __________ KM __________ KM __________ KM
f. Kapan penolong sampai ke
Tanggal: __________ Tanggal: __________ Tanggal: __________ Tanggal: __________ Tanggal: __________
tempat ibu, atau ibu sampai ke
tempat penolong? Jam : __________ Jam : __________ Jam : __________ Jam : __________ Jam : __________
g. Berapa lama ibu mulai __________ jam
__________ jam __________ jam __________ jam __________ jam
mendapat pertolongan sejak
tiba di tempat tsb? __________ menit __________ menit __________ menit __________ menit __________ menit
h. Jika pertolongan terlambat
diberikan, apa alasannya?

Hal 8 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

i. Pertolongan yang dilakukan:

(catat semua tindakan yang
diberikan termasuk obat dan
tindakan lain)

j. Kesimpulan hasil pertolongan

yang dilakukan

Hal 9 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

Jika Ibu dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ______________________________________________________
Ceritakan proses perjalanan rujukan dengan lengkap (masalah yang timbul (bila ada), contohnya: masalah transportasi, dll)
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 10 dari 13 Versi Maret 2018 RAHASIA

 No Kasus

8. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU (IBU DENGAN KEHAMILAN PERTAMA, LANJUT

KE NO. 9 BAGIAN MASALAH NON-MEDIS)

No RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

8.1 Pernah memiliki riwayat 1. Ya
kematian perinatal 2. Tidak
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

8.2 Jumlah persalinan 1. Lahir Hidup: __________

sebelumnya
2. Lahir Mati : __________
3. Keguguran, termasuk ektopik: _________
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi
8.3 Jarak dengan kehamilan
terakhir __________ tahun __________ bulan
9999. Tidak Tahu/Tidak Ada Informasi

RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEBELUMNYA

(KEHAMILAN/PERSALINAN TERAKHIR, SEBELUM KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG.
RESPONDEN ADALAH PENOLONG PERSALINAN)

8.4 Perdarahan sebelum 1. Ya

melahirkan 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
8.5 Perdarahan yang banyak 1. Ya
setelah melahirkan 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
8.6 Retensio plasenta (sisa 1. Ya
plasenta) 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
8.7 Atonia uteri (tidak merasakan 1. Ya
mulas setelah ari-ari 2. Tidak
dilahirkan) 9999. Tidak Tahu
DIAGNOSA SUDAH BISA
DITEGAKKAN SEJAK BAYI
DILAHIRKAN
8.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
8.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
8.10 Pre-Eklampsia (nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 9999. Tidak Tahu
8.11 Kejang-kejang karena 1. Ya
eklampsia 2. Tidak
9999. Tidak Tahu
8.12 Operasi sesar/Berapa kali? 1. Ya: _______ kali
2. Tidak

Hal 11 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

9999. Tidak Tahu
8.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
9999. Tidak Tahu
8.14 Lainnya, sebutkan
__________________________________________

9. MASALAH NON MEDIS (RESPONDEN ADALAH ORANG TERDEKAT IBU)

Apakah masalah berikut ditemui?

MASALAH JENIS MASALAH PENJELASAN

Personal, Keluarga, Terlambat mencari bantuan 1.Ya
Masyarakat 2.Tidak
9999. Tidak Tahu
Menolak pengobatan atau 1.Ya
perawatan 2.Tidak
9999. Tidak Tahu
Status sosial ekonomi 1.Rendah
2.Cukup
9999. Tidak Tahu
Sistem P4K di masyarakat 1.Ada
(Dasolin/Tabulin, Ambulans 2.Tidak Ada
Desa, Donor Darah, Desa 3.Lainnya,
Siaga) penjelasan
9999. Tidak Tahu
Sistem kesiagaan di 1.Ada
masyarakat 2.Tidak Ada
9999. Tidak Tahu
Kondisi lain yang relevan 1.Ada
(Kehamilan Tidak 2.Tidak Ada
Diinginkan, KDRT) 9999. Tidak Tahu
Hubungan Ibu dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak Baik
petugas kesehatan 9999. Tidak Tahu
Hubungan keluarga dengan 1.Baik
masyarakat dan petugas 2.Tidak Baik
kesehatan 9999. Tidak Tahu
Kepercayaan tradisional/ 1.Ada
budaya 2.Tidak Ada
9999. Tidak Tahu
Sistem Logistik Tidak tersedia transportasi 1.Ya
(trasportasi, dari rumah ke fasilitas 2.Tidak
komunikasi, akses, kesehatan 9999. Tidak Tahu
(jarak), budaya,
sosial, ekonomi)
Tidak tersedia transportasi 1.Ya
antar fasilitas kesehatan 2.Tidak
9999. Tidak Tahu
Gangguan komunikasi antar 1.Ya
fasilitas kesehatan 2.Tidak
9999. Tidak Tahu
Lokasi fasilitas kesehatan 1.Ya
sulit dijangkau 2.Tidak

Hal 12 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

MASALAH JENIS MASALAH PENJELASAN

9999. Tidak Tahu
Tidak tersedia biayautnuk 1.Ya
persalinan atau rujukan 2.Tidak
9999. Tidak Tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas , 1.Ya
berfungsinya peralatan atau bahan yang 2.Tidak
fasilitas) diperlukan (teramasuk 9999. Tidak Tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya 1.Ya
kesehatan (termasuk manusia 2.Tidak
berfungsinya 9999. Tidak Tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan 1.Ya
Surat Keterangan Tidak 2.Tidak
Mampu atau akses terhadap 9999. Tidak Tahu
Jamkesmas/Jamkesda

10. KESIMPULAN(DIISI OLEH PETUGAS KESEHATAN YANG MENGISI OVM)

Dugaan sebab kematian maternal adalah: __________________________________________

11. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Jabatan

Nomor HP/Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan

Hal 13 dari 13 versi 16.01.10 RAHASIA