No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR OTOPSI VERBAL MATERNAL (OVM)
RAHASIA

FORMULIR OTOPSI VERBAL KEMATIAN MATERNAL DAN INFORMASI NON

MEDIS

1. IDENTITAS RESPONDEN
1.1 Nama/Hubungan Kadek Linda / Keluarga
1.2 Nama/Hubungan /

2. IDENTITAS IBU DAN SUAMI

No
2.1 Nama Ibu Luh Lina Yuliani
2.2 Umur Ibu 26 tahun

2.3 Pekerjaan IRT

2.4 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.5 Berapa lama ibu 6 tahun
sekolah
2.6 Nama Suami I Putu Surya Adnyana
2.7 Umur Suami 34 tahun

2.8 Pekerjaan Karyawan Koperasi

2.9 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
suami 2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
8. Tidak sesuai (ibu tidak menikah/cerai)
9. Tidak tahu

2.10 Berapa lama 3 tahun

suami ibu sekolah

2.11 Alamat Desa/Kelurahan: tigawasa

RT/RW:
Kecamatan: banjar
2.12 Kepemilikan 1. Rumah sendiri
rumah 2. Rumah keluarga

Hal 1 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
3. Sewa/kontrak
2.13 Lantai rumah 1. Tanah
2. Bukan tanah
2.14 Dinding rumah 1. Tembok
2. Bukan tembok
2.15 Listrik 1. Ya
2. Tidak
2.16 Telepon 1. Ya
2. Tidak
2.17 Stiker P4K 1. Ya
2. Tidak
2.18 Jarak rumah
dengan RS _________ km
terdekat 9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi

2.19 Bisa ditempuh

dalam _________ menit
9999. Tidak tahu/Tidak ada informasi
2.20 Jarak rumah
dengan Bidan 9 km
atau Puskesmas
terdekat
2.21 Bisa ditempuh
dalam 15 menit

3. OTOPSI VERBAL
3A. INFORMASI KEMATIAN
No
3.1 Tanggal kematian 13/05/21 hh/bb/tt
3.2 Waktu kematian 07: 30 jam/mnt
3.3 Waktu/periode kematian 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
3.4 Usia kehamilan 9 bulan
3.5 GPA G1P0A0
3.6 Tempat kematian 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. Puskesmas
7. RS
8. Dalam perjalanan ke fasilitas
9. Lainnya: ________________

Hal 2 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

3B. RIWAYAT KUNJUNGAN ANTENATAL PADA KEHAMILAN SEKARANG

No
3.7 Apakah ibu mendapat 1. Ya
asuhan antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu
3.8 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.9 Pemberi asuhan 1. Dokter spesialis
antenatal 2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak mendapat ANC)
9. Tidak tahu
3.10 Jumlah pemeriksaan 1. Trimester I 4 kali
2. Trimester II 4 kali
3. Trimester III 3 kali
Total: 11 kali

3.11 Pelayanan antenatal 1. Pencarian penyakit  mengidentifikasi penyakit

yang diterima yang dimiliki ibu
2. Promosi kesehatan
3. Persiapan persalinan  termasuk rencana
persalinan
4. Persiapan kedaruratan

3C. RISIKO YANG DITEMUKAN PADA SAAT ANC

Hal 3 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Kondisi risiko yang ditemukan Ya Tidak Tidak Usia Tindakan/rujukan,

pada saat pemeriksaan antenatal diperiksa kehamilan obat, tindakan lain
pada saat oleh siapa?
ditemukan
kondisi risiko
3.12 Perdarahan jalan lahir Tidak
3.13 Hemoglobin < 8 g % Tidak
3.14 Letak lintang pada usia Tidak
kehamilan > 32 minggu
3.15 Letak sungsang pada Tidak
primigravida
3.16 Kehamilan ganda Tidak
3.17 Perkiraan janin besar Tidak
3.18 Edema muka/tangan Tidak
3.19 Tekanan darah Sistolik >140 Tidak
mmHg, Diastolik >90 mmHg
3.20 Sakit kepala yang tidak Tidak
hilang
3.21 Penyakit kronis, sebutkan:
3.22 Lain-lain, sebutkan:

4. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

No
4.1 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik
atau MOLA)
4.2 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
4.3 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
4.4 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)
4.5 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
MOLA atau belum melahirkan)

4.6 Partus macet/kelainan letak 1. Ya

2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)

Hal 4 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
4.7 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
4.8 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, ektopik,
atau MOLA)
9. Tidak tahu
4.9 Penyakit lain 1. Malaria
2. TBC
3. Penyakit jantung
4. Anemia
5. Asma
6. Lainnya, sebutkan:

7. Tidak ada

5. RIWAYAT PERSALINAN
No
5.1 Tanggal persalinan 12/05/21 hh/bb/tt
5.2 Waktu persalinan
___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

___: ___ jam/mnt

99.99 Tidak tahu/Tidak ada informasi

5.3 Berapa jam ibu merasa perut

mulas (lama dan teratur) sampai
______jam
melahirkan?
88. TIDAK SESUAI (bila belum in partu)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.4 Pada waktu bersalin, apa yang 1. Kepala
keluar dahulu 2. Kaki
3. Bokong
4. Tangan
9. Tidak tahu
5.5 Cara persalinan 1. Spontan/Normal
2. Vakum/forsep
3. Ekstraksi Bokong
4. Versi ekstraksi
5. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
6. Seksio sesarea/per abdominam
5.6 Tempat persalinan 1. Rumah sendiri/keluarga
2. Rumah dukun

Hal 5 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
3. Polindes
4. Pustu
5. Rumah Bidan
6. RS
7. Dalam perjalanan ke fasilitas
8. Lainnya: ________________
5.7 Penolong persalinan 1. Dukun
2. Keluarga
3. Bidan
4. Dokter
5. SpOG
6. Lainnya, sebutkan __________
5.8 Jika ibu meninggal sebelum
melahirkan, berapa menit ibu _______ jam
merasa perut mulas (lama dan 88. TIDAK SESUAI (bila ibu meninggal
teratur) sampai kemudian setelah melahirkan)
meninggal? 99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
5.9 Adakah perdarahan banyak pada 1. Ya
ibu sebelum meninggal? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.10 Bila ada 1. Sebelum melahirkan
2. Pada waktu melahirkan
3. Setelah melahirkan
4. Keguguran
8. TIDAK SESUAI (bila tidak ada
perdarahan banyak sebelum meninggal)
9. Tidak tahu
5.11 Apakah ari-ari sudah dilahirkan? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (bila abortus, hamil
ektopik, MOLA atau belum melahirkan)
9. Tidak tahu
5.12 Panas tinggi 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.13 Keluar cairan berbau 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.14 Nyeri ulu hati, pandangan kabur, 1. Ya
sakit kepala hebat, tekanan darah 2. Tidak
tinggi 9. Tidak tahu
5.15 Kejang-kejang (karena eklamsi) 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu
5.16 Kesadaran menurun 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu

5.17 Keluar air-air sebelum melahirkan 1. Ya

Hal 6 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

No
(lebih dari 6 jam sebelum 2. Tidak
melahirkan) 9. Tidak tahu
5.18 Lain-lain, sebutkan

6. RUJUKAN
Pada saat persalinan/kedaruratan terjadi, apakah ibu mendapat/mencari pertolongan?
a. ( ) Tidak, alasan: ______________________________________________
b. ( ) Ya (lengkapi informasi selanjutnya)

Hal 7 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

INFORMASI RUJUKAN
Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang
Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
a. Tempat/orang yang PMB Yunariasih Bu Mimik PBM Tuti
dihubungi/dicari
b. Siapa yang menemani? I Pt Surya (Suami) I Pt Surya (Suami) I Pt Surya (Suami)
c. Kapan mencari Tanggal: Tgl Tanggal: Tgl Tanggal: Tgl Tanggal:________ Tanggal:________
pertolongan tsb? 08/05/2021 11/05/2021 12/05/2021 jam _____ jam _____
jam 23.00 Wita Jam 22.00 Wita jam 10.00 Wita
d. Dimana pertolongan tsb PMB PMB PMB
diberikan?
e. Jarak ke tempat rujukan 10 km 6 km 5 km _____________ km _____________ km
f. Kapan penolong sampai ke Tanggal: 08/05/2021 Tanggal: Tanggal: 12/05/2021 Tanggal:________ Tanggal:________
tempat ibu, atau ibu sampai jam 23.00 Wita 11/05/2021 jam 10.00 Wita jam _____ jam _____
ke tempat penolong? Jam 22.00 Wita
g. Berapa lama ibu mulai 1 Jam 15 menit 1 jam _________ jam _________ jam
mendapat pertolongan sejak 30 menit _________ menit _________ menit
tiba di tempat tsb?

h. Jika pertolongan terlambat

diberikan, apa alasannya?
i. Pertolongan yang Hasil pemeriksaan Tidak dilakukan Hasil pemeriksaan
dilakukan: (catat semua dari bidan dari bidan “Tuti”

Hal 8 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
tindakan yang diberikan “Yunariasih” TTV yaitu O : ku baik TD
termasuk obat dan tindakan normal, Djj 100/60, N 80x/mt , S
lain) 145x/mnt,His masih 36,5 R 20x/mt, TF.
jarang,TFU 31 cm, 33 cm kontraksi
VT bukaan 1 cm uterus 2x 10 mt 20-
ketuban positif 30 ", VT. Bukaan 8
preskep. cm eff 80%
penurunan H 2 Ket
(+). PK 12:30 VT
bukaan 10cm
penurunan H2 UUK
Ki dep. Ket (-)
warna putih djj 140
x mnt.
Menurut keluarga
pasien PK 12:30
pasien mulai
dipimpin persalinan,
Setelah 1 jam

Hal 9 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
dipimpin Pasien tdk
mau lagi meneran,
Kepala bayi sdh di
dasar panggul,
Pasien disarankan
rujuk ke RSUD.
Tiba di RSUD Djj
tdk terdeteksi, pasien
lemas.

j. Kesimpulan hasil Anjuran dari bidan Segera ke RSU Kerta Pasien disarankan
pertolongan yang dilakukan “Yunariasih” yaitu Usada rujuk ke RSUD. Tiba
pasien “Luh Lina di RSUD Djj tdk
Yuliani” disarankan terdeteksi, pasien
pulang dulu, jika ada lemas.
keluhan segera

Hal 10 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

Informasi Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang Tempat/Orang

Pertama Kedua Ketiga Keempat Kelima
control

- Jika dirujuk lebih dari 5 tempat, dirujuk kemana/kepada siapa? ____________________

- Proses perjalanan rujukan (mohon ceritakan masalah yang timbul (bila ada), contohnya masalah transportasi, dll dengan lengkap)

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 11 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

_____________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________

Hal 12 dari 15 versi 21.11.09 RAHASIA

 No Kasus

7. RIWAYAT OBSTETRI TERDAHULU

No
Untuk Ibu dengan kehamilan pertama, pertanyaan 7.2 – 7.13, isikan dengan ‘TIDAK
SESUAI’
7.1 Pernah ada riwayat 1. Ya : ____________
kematian perinatal 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.2 Jumlah persalinan 1. Lahir hidup: _________
sebelumnya 2. Lahir mati: __________
3. Keguguran termasuk ektopik:_________
88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
7.3 Jarak dengan
kehamilan terakhir ________ tahun _______ bulan
88-88. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
99-99. Tidak tahu/Tidak ada informasi
Riwayat komplikasi pada kehamilan/persalinan sebelumnya
7.4 Perdarahan sebelum melahirkan 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.5 Perdarahan yang banyak setelah 1. Ya
melahirkan 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.6 Retensio/sisa plasenta 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.7 Atonia uteri (tidak merasakan mulas 1. Ya
setelah ari-ari dilahirkan) 2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.8 Robekan jalan lahir 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.9 Partus macet/kelainan letak 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.10 Pre-eklamsi (Nyeri 1. Ya
kepala/pandangan mata 2. Tidak
kabur/tekanan darah tinggi) 8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu

7.11 Kejang-kejang karena eklamsi 1. Ya

2. Tidak

Hal 13 dari 15 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

No
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.12 Operasi sesar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.13 Perkiraan janin besar 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (hamil pertama kali)
9. Tidak tahu
7.14 Lain-lain, sebutkan

8. MASALAH NON MEDIS

Apakah masalah berikut ditemui?
Sistem Contoh Penjelasan
Personal/Keluarga/ Terlambat mencari bantuan 1. Ya
Masyarakat 2. Tida
k
9. Tidak tahu
Menolak pengobatan atau 1. Ya
dirawat 2. Tidak
9. Tidak tahu
Status sosial ekonomi 1. Rendah
2. Cukup
9. Tidak tahu
Sistem di masyarakat 1. Ada
(SIAGA, DASOLIN, Desa 2. Tidak ada
Siaga, RW Siaga, P4K) 9. Tidak tahu
Kondisi lain yang relevan 1. Ada
(mis. Kehamilan tidak 2. Tidak ada
diinginkan, kekerasan 9. Tidak tahu
dalam rumah tangga)
Hubungan pasien dengan 1.Baik
keluarga, masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Hubungan keluarga 1.Baik
dengan masyarakat dan 2.Tidak baik
petugas kesehatan 9. Tidak tahu
Kepercayaan tradisional 1.Ada
2.Tidak ada
9.Tidak tahu

Sistem Logistik Tidak tersedianya 1. Ya

(Transportasi, transportasi dari rumah ke 2. Tidak
Komunikasi, Akses ( fasilitas kesehatan 9. Tidak tahu
Jarak, Budaya, Sosial
ekonomi))
Tidak tersedianya 1. Ya
transportasi antar fasilitas 2. Tidak
kesehatan 9. Tidak tahu

Hal 14 dari 15 versi 16.01.10 RAHASIA

 No Kasus

Sistem Contoh Penjelasan

Gangguan komunikasi 1. Ya
antar fasilitas kesehatan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Lokasi fasilitas sulit 1. Ya
dijangkau 2. Tidak
9. Tidak tahu
Tidak tersedianya biaya 1.Ya
untuk persalinan/rujukan 2. Tidak
9. Tidak tahu
Fasilitas (termasuk Kurangnya fasilitas, 1. Ya
berfungsinya peralatan atau bahan yang 2. Tidak
fasilitas) diperlukan (termasuk 9. Tidak tahu
ketersediaan darah)
Masalah tenaga Kurangnya sumberdaya 1. Ya
kesehatan (termasuk manusia 2. Tidak
berfungsinya 9. Tidak tahu
petugas)
Administrasi Kesulitan dalam 1. Ya
pengurusan Surat 2. Tidak
Keterangan Tidak Mampu 9. Tidak tahu
atau akses terhadap
Jamkesmas/Jamkesda.

9. KESIMPULAN
Sebab kematian maternal adalah : ___________________________________

10. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama Ni Putu Ayu Purnama Sari

(tuliskan)
Jabatan Bidan Desa Tigawasa
Telepon 085238801552 Fax

15/05/2021
Tanggal Tanda tangan:

Hal 15 dari 15 versi 16.01.10 RAHASIA