Berangkat dari : Puskesmas Banjar I

(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng
Pada tanggal : 24 Oktober 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Pada tanggal : 5 September 2018 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 5 September 2018
a.n Kepala Dinas Ketahanan Pangan a.n Kepala Dinas Ketahanan Pangan
Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Kepala Seksi Konsumsi Pangan Kepala Seksi Konsumsi Pangan

Ketut Surena,SP Ketut Surena,SP

NIP.19661028 198909 1 001 NIP.19661028 198909 1 001
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 24 Oktober 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006 drg I Putu Novara Sona
NIP. 19661121 200212 1 006

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng
Pada tanggal : 24 Oktober 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Pada tanggal : 5 September 2018 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 5 September 2018
Kepala Seksi Pelayanan Kepala Seksi Pelayanan
Kesehatan Primer Kesehatan Primer

Gede Suarta,S.Sos, MPH Gede Suarta,S.Sos, MPH

NIP.19621231 198411 1 126 NIP.19621231 198411 1 126
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 24 Oktober 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006 drg I Putu Novara Sona
NIP. 19661121 200212 1 006

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng
Pada tanggal : 24 Oktober 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Pada tanggal : 5 September 2018 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 5 September 2018
Kepala Seksi Kesling Kepala Seksi Kesling
Kesehatan kerja dan olah raga Kesehatan kerja dan olah raga

Made Sugiasa Made Sugiasa

NIP.19671020 198703 1 002 NIP.19671020 198703 1 002
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 24 Oktober 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006 drg I Putu Novara Sona
NIP. 19661121 200212 1 006

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng
Pada tanggal : 24 Oktober 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

dr Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 19870529 201412 2 001

Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Pada tanggal : 5 September 2018 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 5 September 2018
a.n Kepala Dinas Kesehatan a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Kepala Bidang P2P Kepala Bidang P2P

dr I Gede Suaryawan,MPH dr I Gede Suaryawan,MPH

NIP.19700718 200212 1 005 NIP.19700718 200212 1 005
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 24 Oktober 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

dr Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 19870529 201412 2 001 dr Ni Ketut Wenny Christiyanti
NIP. 19870529 201412 2 001

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng
Pada tanggal : 24 Oktober 2018
Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Pada tanggal : 5 September 2018 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 5 September 2018

a.n Kepala Dinas Kesehatan a.n Kepala Dinas Kesehatan

Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Kasi Perencanaan Kasi Perencanaan

Putu Agus Hartawan,SKM.M.Kes Putu Agus Hartawan,SKM.M.Kes

NIP.19730805 199603 1 002 NIP.19730805 199603 1 002
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 24 Oktober 2018 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006 drg I Putu Novara Sona
NIP. 19661121 200212 1 006

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)

Ke : RSJ Bangli

Pada tanggal : 2 April 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006

Tiba di : RSJ Bangli Berangkat dari RSJ Bangli

Pada tanggal : 2 April 2020 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 2 April 2020

dokter jaga dokter jaga

dr. Yudi Artha dr. Yudi Artha

NIP.19910728 201903 1 010 NIP.19910728 201903 1 010

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke tempat tujuan :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 2 April 2020 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

drg I Putu Novara Sona

NIP. 19661121 200212 1 006 drg I Putu Novara Sona
NIP. 19661121 200212 1 006

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng
Pada tanggal : 2 April 2019
Pejabat Pembuat Komitmen

I Gede Artamawan, SKM.MAP

NIP. 19731010 199303 1 006

Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Pada tanggal : 2 April 2019 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 2 April 2019
a.n Kepala Dinas Kesehatan a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kab. Buleleng Kab. Buleleng
Kepala Bidang Kesmas Kepala Bidang Kesmas

Gede Suratanaya,SKM.MAP Gede Suratanaya,SKM.MAP

NIP.19720424 199502 1 002 NIP.19720424 199502 1 002
NIP. 19640620 198802 2 002 NIP. 19640620 198802 2 002
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 2 April 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

I Gede Artamawan, SKM.MAP

NIP. 19731010 199303 1 006 I Gede Artamawan, SKM.MAP
NIP. 19731010 199303 1 006

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : RSUD
Kab.Buleleng
Pada tanggal : 14 Oktober 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Banjar I

dr.Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 19870529 201412 2 001

Tiba di : RSUD Berangkat dari RSUD

Kab.Buleleng Kab.Buleleng
Pada tanggal : 14 Oktober 2020 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 14 Oktober 2020

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 14 Oktober 2020 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Banjar I Puskesmas Banjar I

dr.Ni Ketut Wenny Christiyanti dr.Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 19870529 201412 2 001 NIP. 19870529 201412 2 001

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan
Kab.Buleleng
Pada tanggal : 25 Juni 2020

Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Banjar I

dr.Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 19870529 201412 2 001

Tiba di : Dinas Kesehatan Berangkat dari Dinas Kesehatan

Kab.Buleleng Kab.Buleleng
Pada tanggal : 25 Juni 2020 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 25 Juni 2020
a.n Kepala Dinas Kesehatan a.n Kepala Dinas Kesehatan
Kab Buleleng Kab Buleleng
Kasi Perencanaan Kasi Perencanaan

Putu Agus Hartawan,SKM.M.Kes Putu Agus Hartawan,SKM.M.Kes

NIP.19730805 199603 1 002 NIP.19730805 199603 1 002
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 25 Juni 2020 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Puskesmas Banjar I Puskesmas Banjar I

dr.Ni Ketut Wenny Christiyanti

NIP. 19870529 201412 2 001 dr.Ni Ketut Wenny Christiyanti
NIP. 19870529 201412 2 001

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI BULELENG
NOMOR : 10 TAHUN 2020
TANGGAL : 28 Januari 2020
TENTANG : PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR 87 TAHUN 2017
TENTANG PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH,PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERJALANAN DINAS

Satuan Kerja Perangkat Daerah : Lembar ke :
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Nomor :094/ /SPD/PUSK/2020
BUPATI BULELENG
Surat Perjalanan Dinas

: dr Ni Ketut Wenny Christiyanti

1 Pejabat Pembuat Komitmen
19870529 201412 2 001

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Sri Umiati

2
Perjalanan Dinas 19880119 201704 2 003
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur / II c

b. Jabatan / Instansi b Bidan Pelaksana/Staf

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c E

4 Maksud perjalanan dinas : Rapat tentang Kegiatan OJT sistem Informasi Tuberkulosis

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Angkutan Darat

6 a. Tempat berangkat a Puskesmas Banjar I

b. Tempat tujuan b Dinas Kesehatan Kab,Buleleng

7 a. Lamanya perjalanan dinas a 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b 5 Maret 2020

c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c 5 Maret 2020

baru*)
8 Pembebanan Anggaran Instansi
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
b. Akun Nomor Rekening:1.01.02.1.01.02.01.16.027.5.2.2.15.0001
9 Keterangan lain-lain Sesuai dengan SPT Terlampir
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Singaraja
Tanggal, : 5 Maret 2020
Pejabat Pembuat Komitmen
Puskesmas Banjar I

dr Ni Ketut Wenny Christiyanti.

NIP.19870529 201412 2 001
v Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : BKPSDM Kabupaten
Buleleng
Pada tanggal : 23 Mei 2019
Pejabat Pembuat Komitmen

I Gede Artamawan, SKM.MAP

NIP. 19731010 199303 1 006

Tiba di : BKPSDM Kabupaten Berangkat dari BKPSDM Kabupaten

Buleleng Buleleng
Pada tanggal : 23 Mei 2019 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 23 Mei 2019

Kepala Bagian Kesejahtraan Rakyat Kepala Bagian Kesejahtraan Rakyat

Kepala Sub Bagia n Kesejahtraan sosial Kepala Sub Bagia n Kesejahtraan sosial
Setda Buleleng Setda Buleleng

Ni Nyoman Neli,SE.M.A.P Ni Nyoman Neli,SE.M.A.P

NIP.19710118 199203 2 009 NIP.19710118 199203 2 009
NIP. 19640620 198802 2 002 NIP. 19640620 198802 2 002
III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 23 Mei 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

I Gede Artamawan, SKM.MAP

NIP. 19731010 199303 1 006 I Gede Artamawan, SKM.MAP
NIP. 19731010 199303 1 006

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
 Berangkat dari : Puskesmas Banjar I
(Tempat kedudukan)
Ke : BKPSDM Kabupaten
Buleleng
Pada tanggal : 23 Mei 2019
Pejabat Pembuat Komitmen

I Gede Artamawan, SKM.MAP

NIP. 19731010 199303 1 006

Tiba di : BKPSDM Kabupaten Berangkat dari BKPSDM Kabupaten

Buleleng Buleleng
Pada tanggal : 23 Mei 2019 Ke tempat tujuan : Puskesmas Banjar I
Pada tanggal : 23 Mei 2019
Kabid PMP Kabid PMP

I Kadek Budi Astawan I Kadek Budi Astawan

NIP. 19640620 198802 2 002 NIP. 19640620 198802 2 002

III Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke tempat tujuan :
Pada tanggal :

IV Tiba kembali di : Puskesmas Banjar I Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : 23 Mei 2019 perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

I Gede Artamawan, SKM.MAP

NIP. 19731010 199303 1 006 I Gede Artamawan, SKM.MAP
NIP. 19731010 199303 1 006

V Catatan lain-lain
VI Perhatian
PPk yang menerbitkan SPD,Pegawai yang melakukan perjalanan dinas,para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan kealpaan
LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI BULELENG
NOMOR : 87 TAHUN 2017
TANGGAL : 29 Desember 2017
TENTANG : PERJALANAN DINAS BAGI PEJABAT NEGARA,DEWAN PERWAKILAN
RAKYAT DAERAH,PEGAWAI NEGERI DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

SURAT PERJALANAN DINAS

Satuan Kerja Perangkat Daerah : Lembar ke :
Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng Nomor :094/ /SPD/PUSK/2019
BUPATI BULELENG
Surat Perjalanan Dinas

: I Gede Artamawan,SKM.MAP
1 Pejabat Pembuat Komitmen
19731010 199303 1 006

Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan drg I Putu Novara Sona

2
Perjalanan Dinas 19661121 200212 1 006
3 a. Pangkat dan Golongan a. Pembina/ IVa

b. Jabatan / Instansi b Kepala Puskesmas Banjar I

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c D

Menghadiri Undangan Pertemuan Evaluasi KBK TW I Tahun

4 Maksud perjalanan dinas :
2019

5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat a Puskesmas Banjar I

b. Tempat tujuan b Cozy Resto, Singaraja

7 a. Lamanya perjalanan dinas a 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b 10 April 2019

c.Tanggal harus kembali/tiba di tempat c 10 April 2019

baru*)
8 Pembebanan Anggaran Instansi
a. Instansi Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng
b. Akun Nomor Rekening:1.01.02.1.01.02.01.16.027.5.2.2.15.0001
9 Keterangan lain-lain Sesuai dengan SPT Terlampir
*) Coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Singaraja
Tanggal, : 10 April 2019
Pejabat Pembuat Komitmen
Kepala Puskesmas Banjar I

I Gede Artamawan, SKM.MAP.

NIP.19731010 199303 1 006