PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
Jln.Klamono Km 24 Aimas- Sorong

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :

1 Pejabat Berwenang yang Memberikan Kepala Dinas Kesehatan

Perintah Kabupaten Sorong
2 Nama Pegawai yang di Perintahkan Alberto Klasmian,AMK
Nip 19770526 2003121 009
3 a Pangkat dan Golongan a . Penata TK I ( III/d )
b Jabatan b . Kepala Seksi Kefarmasian
4 Maksud Perjalanan Dinas Peningkatan Upaya Promosi
Kesehatan,Advokasi dan Pemberdayaan
Masyarakat
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan Darat
6 a . Tempat Berangkat a .Dinas Kesehatan Kab.Sorong
b . Tempat Tujuan b .Puskesmas Klawak
7 a.Lama nya Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b.Tanggal Keberangkatan b.
c.Tanggal harus kembali c.
Pembebanan Anggaran
8
a.Instansip a.Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
b.Mata Anggaran b.Migas OTSUS 2021

9 Keterangan Lain

Di Keluarkan di : Aimas
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sorong

dr . RONNEY.CH.N.KALESARAN
NIP.19711226 200502 1 001

I Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kab.Sorong

(Tempat kedudukan)
Ke : Puskesmas Klawak
Pada Tanggal :
 Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sorong

dr . RONNEY.CH.N.KALESARAN
NIP.19711226 200502 1 001
II Tiba di : Puskesmas Klawak Berangkat dari : Puskesmas Klawak
Pada Tanggal : Ke : Dinas Kesehatan.Kab.Sorong
Pada Tanggal :

Kepala Puskesmas Klawak Kepala Puskesmas Klawak

FRANKY YADANFLE, A.Md. Kep FRANKY YADANFLE, A.Md. Kep

NIP. 197907012006071001 NIP. 197907012006071001
III Tiba : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

IV Tiba kembali di : Dinas Kesehatan.Kab.Sorong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat kedudukan) tersebut atas perintah dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sorong Kabupaten Sorong

dr . RONNEY.CH.N.KALESARAN dr . RONNEY.CH.N.KALESARAN
NIP.19711226 200502 1 001 NIP.19711226 200502 1 001
v. Catatan Lain-Lain:

Perhatiian:

Pejabat yang berwenan menerbitkan SPPD, pegawai yang melaksanakan perjalanan Dinas,Para pejabat
yang mengesahkan tanggal keberangkatan / tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan – peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan
kealpaanya. (Angka 8 Lampiran surat keputusan mentri keu angan tanggal 3 April
1979.No.S.247/MK.03/1979)

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
Jln.Klamono Km 24 Aimas- Sorong
 SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor :

1 Pejabat Berwenang yang Memberikan Kepala Dinas Kesehatan

Perintah Kabupaten Sorong
2 Nama Pegawai yang di Perintahkan Yakonias.Toisuta,SKM
Nip 19740216 1995031 002
3 a Pangkat dan Golongan a . Penata TK I ( III/d )
b Jabatan b . Kepala Seksi Promkes
4 Maksud Perjalanan Dinas Peningkatan Upaya Promosi
Kesehatan,Advokasi dan Pemberdayaan
Masyarakat
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan Darat
6 a . Tempat Berangkat a .Dinas Kesehatan Kab.Sorong
b . Tempat Tujuan b .Puskesmas Klawak
7 a.Lama nya Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b.Tanggal Keberangkatan b.
c.Tanggal harus kembali c.
Pembebanan Anggaran
8
a.Instansip a.Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
b.Mata Anggaran b.Migas OTSUS 2021

9 Keterangan Lain

Di Keluarkan di : Aimas
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sorong

dr . RONNEY.CH.N.KALESARAN
NIP.19711226 200502 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
Jln.Klamono Km 24 Aimas- Sorong

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor :
1 Pejabat Berwenang yang Memberikan Kepala Dinas Kesehatan
Perintah Kabupaten Sorong
2 Nama Pegawai yang di Perintahkan Nikodemus Ulim,AMK
Nip 197011051993021 001
3 a Pangkat dan Golongan a . Pembina ( IV/a )
b Jabatan b . Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
4 Maksud Perjalanan Dinas Peningkatan Upaya Promosi
Kesehatan,Advokasi dan Pemberdayaan
Masyarakat
5 Alat Angkutan yang di Pergunakan Darat
6 a . Tempat Berangkat a .Dinas Kesehatan Kab.Sorong
b . Tempat Tujuan b .Puskesmas Klawak
7 a.Lama nya Perjalanan Dinas a. 3 ( Tiga ) Hari
b.Tanggal Keberangkatan b.
c.Tanggal harus kembali c.
Pembebanan Anggaran
8
a.Instansip a.Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
b.Mata Anggaran b.Migas OTSUS 2021

9 Keterangan Lain

Di Keluarkan di : Aimas
Pada Tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Sorong

dr . RONNEY.CH.N.KALESARAN
NIP.19711226 200502 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
Jln.Klamono Km 24 Aimas- Sorong

No Nama Alamat Tandatangan

 Mengetahui
Kepala Seksi Promosi Kesehatan

Yakonias Toisuta,SKM
Nip.19740216 1995031 002

PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
Jln.Klamono Km 24 Aimas- Sorong