PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

UPTD PUSKESMAS TELANG SIONG

KECAMATAN PAJU EPAT
Jln. Telang KM.15 Telang,Kec.Paju Epat ,kode Pos 73611

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 714/PK-2/ 812/ 09 - 20110’1..1113

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. ZAIDAR LAILA SARI SARAGIH,
Dokter umum Pemerintah pada Puskesmas Telang Siong Kecamatan Paju Epat,Kab.Barito Timur
Kalimantan Tengah.
Telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : drg.DEWI MULIA
NIP/NRPTT : 15.3.0011652-
Umur/TTL : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan - laki
Pekerjaan : Dokter Gigi-
Pendidikan : Dokter Gigiu LTP
Alamat : Puskesmas Telang siong

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

SEHAT
Dengan Mengingat Sumpah Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan.
Keterangan Lain- Lain :
* Golongan Darah : A
* Tinggi Badan : 160Cm
* Berat Badan : 50 Kg
* Visus : Normal
* Test Mata/Buta Warna : Normal
* Tensi : 110/70 Hg
Surat Keterangan ini dibuat atas permintaan : Sendiri
Dipergunakan untuk Kepentingan : Melengkapi persyaratan SIM-C Melamar
Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan
Surat Keterangan ini berlaku Telang, 26-09-2011
Selama 3 Bulan Dokter Yang Memeriksa,

dr. ZAIDAR LAILA SARI,S

NIP.19771012 201101 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
PUSKESMAS TAMIANG LAYANG
KECAMATAN DUSUN TIMUR
Jln. Manunggal No. 33 Tlp (0526) 2091146

DAFTAR PERMINTAAN OBAT UNTUK PUSKESMAS TAMIANG

LAYANG

BULAN APRIL 2010

NO OBAT YANG DIPERLUKAN BANYAKNYA KETERANGAN

1 AMOXICILLIN 500 MG 2000 TABLET
2 IBUPROFEN 400 MG 2500 TABLET
3 CAPTROPIL 25 MG 1000 TABLET
4 SF 3000 TABLET
5 SY.KOTRIMOXAZOLE 50 BOTOL
6 AMBROXOL TABLET 1000 TABLET

Tamiang Layang,8 April 2010

Bagian Kamar Obat
Catatan Pimpinan :

YULINIATI,S.Sos
NIP.19640708 198603 2 016

Mengetahui/Menyetujui
Pimpinan Puskesmas Tamiang Layang

Hj.RISMEIYANA,AMK

NIP.19590508 197801 2 001

 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
PUSKESMAS TELANG SIONG
KECAMATAN PAJU EPAT
Jln. Telang KM.15 Telang,Kec.Paju Epat ,kode Pos 73611

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NO………../……………./…………..

1 Pejabat yang berwenang memberi perintah Pimpinan Puskesmas Telang Siong

2 Nama dan NIP Pegawai yang diPerintahkan
Mengadakan Perjalanan

3 a.Pangkat & Golongan Ruang Gaji a

b.Jabatan/Instansi b.

c.Tingkat Pegawai c.

4 Maksud Perjalanan Dinas Mengikuti Pertemuan Rapat Koordinasi

Kesehatan Tahun 2010

5 Alat Angkutan yang digunakan Angkutan Darat

6 a.Tempat Berangkat a.Puskesmas Telang Siong

b.Tempat Tujuan b.Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur

7 a.Lama Perjalanan Dinas a.

b.Tanggal Berangkat b.
c.Tanggal Kembali c.
8 Pengikut Nama
Umum
Keterangan
9 Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kabupaten Barito
a.Instansi Timur
b.Kode Kegiatan Dinas Kesehatan Kabupaten Barito Timur
c.Kode Rekening
10 Keterangan Lain –lain

DIKELUARKAN DI : TELANG SIONG

PADA TANGGAL :
================================

PIMPINAN PUSKESMAS TELANG SIONG

KECAMATAN PAJU EPAT

YAHYA,Amd Kep
NIP.19730223 199303 1 004
 Berangkat dari : Telang Siong
(tempat kedudukan)
Pada tanggal :
Ke :
Pimpinan Puskesmas Telang Siong
Kecamatan Paju Epat

YAHYA,Amd.Kep.
NIP.19730223 199303 1 004
II Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal: Ke : Telang Siong

Pada tanggal :

III Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal: Ke : Telang Siong

Pada tanggal :

IV Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal: Ke : Telang Siong

Pada tanggal :

V. Tiba di : Telang Siong Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

(tiba kembali di) Perjalanan tersebut diatas perintahnya dan
Pada Tanggal: semata-mata untuk kepentingan Jabatan?
Dinas

Pimpinan Puskesmas Telang Siong

Kecamatan Paju Epat

YAHYA,Amd.Kep.
NIP.19730223 199303 1 004

VI Catatan Lain-lain

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD ,Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan Peraturan –peraturan Keuangan Negara ,apabila negara menderita kerugian akibat
kesalahan .kelalaian,danserta kealpaan (angka 8 lampiran Surat Edaran Mentri Keuangan tanggal
30 maret 1974 no 296/MK/I/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TELANG SIONG
KECAMATAN PAJU EPAT
Jln. Telang KM.15 Telang,Kec.Paju Epat ,kode Pos 73611

SURAT TUGAS
NO : ……/……./……./……-2013

Pimpinan Puskesmas Telang Siong Kecamatan Paju Epat,dengan ini menugaskan Kepada :

N NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN K

O GOL E
T
1 FATHUR RAHMAN,S.Sos 19660103 198703 1 010 Penata TATA USAHA
III/c

2 LOLA DE VITA 19831116 200604 2 010 Pengatur BEND.RUTIN

Tk.I II/d

Maksud Perjalanan Dinas : Pertemuan Bimtek Kepegawaian Keuangan dan penyusunan PAK

Tujuan : Tamiang Layang (aula hotel Indra Jaya)

Lama Tugas : 2 (dua) hari

Tanggal Berangkat : 12-6-2013

Tanggal Kembali : 13-6-2013

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Telang Siong

Pada Tanggal : 11/6/2013
_________________________________

KEPALA UPTD PUSKESMAS TELANG SIONG

KECAMATAN PAJU EPAT

YAHYA,Amd Kep
NIP.19730223 199303 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

PUSKESMAS TELANG SIONG
KECAMATAN PAJU EPAT
 Jln. Telang KM.15 Telang,Kec.Paju Epat ,kode Pos 73611

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 0852/PK-2/ 812/3 – 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini : dr. ZAIDAR LAILA SARI.S Dokter umum
Pemerintah pada Puskesmas Telang Siong Kecamatan Paju Epat,Kab.Barito Timur Kalimantan
Tengah.
Telah memeriksa dengan teliti seseorang :
Nama : DARSONO
NIP : -
Umur/TTL : Tahun /
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : -
Pendidikan : SLTP
Alamat : Desa Jaar

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut :

SEHAT
Dengan Mengingat Sumpah Janji yang telah diucapkan pada waktu menerima jabatan.
Keterangan Lain- Lain :
* Golongan Darah : O
* Tinggi Badan : 175 Cm
* Berat Badan : 45 Kg
* Visus : Normal
* Test Mata/Buta Warna : Normal

Surat Keterangan ini dibuat atas permintaan : Sendiri

Dipergunakan untuk Keperluan : Persyaratan Melamar Pekerjaan

Demikian Surat Keterangan Berbadan Sehat ini dibuat dengan sebenarnya agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan
Surat Keterangan ini berlaku Telang, 12 Maret 2011
Selama 3 Bulan Dokter Yang Memeriksa,

dr. ZAIDAR LAILA SARI SARAGIH

NIP.19771012 201101 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

PUSKESMAS TELANG SIONG
KECAMATAN PAJU EPAT
Jln. Telang KM.15 Telang,Kec.Paju Epat ,kode Pos 73611
Nomor : 202/TU-3/800/03-2011 Kepada

Lampiran :- Yth. Petugas Pustu,Polindes dan

Perihal :Pengaktifan Petugas Pustu,Polindes Poskesdes sewilayah Puskesmas
dan Poskesdes dalam melaksanakan Telang Siong
Tugas harian di –Tempat

Sesuai dengan hasil rapat Pertemuan Pimpinan Puskesmas di Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Timur tentang Penempatan Tenaga CPNS di Pustu,Polindes dan Poskesdes tahun 2011,
maka diharapkan bagi Petugas Pustu ,Polindes dan Poskesdes untuk bisa menempati Pustu
yang ada diwilayah kerja saudara tersebut.

Demikian Surat Pemberitahuan/Penugasan ini diberikan,agar dapat diperhatikan

dan di laksanakan sebagaimana mestinya.

Telang Siong,11 Maret 2011

Pimpinan Puskesmas Telang Siong

Kecamatan Paju Epat

Y A H Y A ,Amd.Kep
NIP.19730223 199303 1 004

Tembusan : disampaikan dengan Hormat

1.Camat Paju Epat

2.Kepala Desa diwilayah Kec.Paju Epat

3.Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

PUSKESMAS TELANG SIONG
KECAMATAN PAJU EPAT

Jln. Telang KM.15 Telang,Kec.Paju Epat ,kode Pos 73611

Nomor : 203/TU-2/032/03-2011 Kepada
Lampiran :_ Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Bon Pinjam/Pakai kendaraan Kabupaten Barito Timur
Dinas Pusling AVP di-
Tamiang Layang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,Saya selaku Pimpinan Puskesmas Telang Siong
Nama : YAHYA,Amd.Kep.
NIP : 19730223 199303 1 004
Jabatan : Pimpinan Puskesmas Telang Siong
Alamat : Telang Siong

Dengan ini mengajukan Permohonan Kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Barito Timur untuk dapat kiranya memberikan pinjaman Mobil Pusling AVP berhubung
an dengan keperluan Rujukan Pasien dan kegiatan Puskesmas lainnya(Pusling),menging-
at Mobil Pusling yang lama tidak layak pakai untuk kegiatan Rujukan dan juga tidak me-
mungkinkan untuk kegiatan Pusling sesuai dengan medan yang ada saat ini.

Demikian Surat Permohonan ini dibuat ,atas bantuannya di ucapkan terima kasih.

Telang Siong,10 Maret 2011

Pimpinan Puskesmas Telang Siong

Kecamatan Paju Epat

Y A H Y A,Amd.Kep.
NIP.19730223 199303 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR

PUSKESMAS TELANG SIONG
KECAMATAN PAJU EPAT

Jln. Telang KM.15 Telang,Kec.Paju Epat ,kode Pos 73611

 Telang, 01 April 2011
Kepada
Nomor : 224/TU-2/805/04-2011 Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : Kab. Barito Timur
Perihal : Pengusulan Nama Calon Tenaga Kesehatan Di
Tamiang Layang

Menanggapi Surat dari Dinas Kesehatan Kab. Bartim No. 257/442/3-2011. Tanggal 22
maret 2011 tentang penilaian tenaga kesehatan teladan di puskesmas Tingkat Kab. Barito Timur.
Maka bersama ini kami usulkan nama-nama yang akan mengikuti kegiatan tersebut:

1. Nama : MUFIDA ARIYANI, S.Kep

NIP. : 19840317 200804 2 003
Pangkat/Gol.R: Penata Muda / IIIa
Jabatan : Perawat
Tempat Kerja : Puskesmas Telang Siong

2. Nama : HERI HERNADI

NIP : 19830704 200804 1 OO3
Pangkat/Gol.R: Pengatur / IIc
Jabatan : Gizi (Nutrisionis)
Tempat Kerja : Puskesmas Telang Siong

Demikian surat usulan ini dibuat agar dapat diterima dan di tindak lanjuti sebagaimana
mestinya.

Mengetahui: Pimpinan Puskesmas

Camat Paju Epat Telang siong

INA KARUNIANI, S.Sos, MM Y A H Y A, Amd. Kep

Pembina (IV.a) Penata Tk.I (III.b)
NIP. 19640903 198503 2 006 NIP. 19730223 199303 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN BARITO TIMUR
UPTD PUSKESMAS TELANG SIONG
KECAMATAN PAJU EPAT
Jln. Telang KM.15 Telang,Kec.Paju Epat ,kode Pos 73611

DAFTAR PETUGAS PELAYANAN HARI SABTU

SABTU I SABTU II SABTU III KETERANGAN

5/7/2014 12/7/2014 19/7/2014 Untuk petugas
26/7/2014 2/8/2014 9/8/2014 yang berhalangan
16/8/2014 23/8/2014 30/8/2014 hadir pada hari
6/9/2014 13/9/2014 20/9/2014 yang ditentukan
27/9/2014 4/10/2014 11/10/2014 supaya bisa
18/10/2014 1/11/2014 8/11/2014 bertukar gilir dg
15/11/2014 22/11/2014 29/11/2014 yg lain atas
6/12/2014 13/12/2014 20/12/2014 kesepakatan
kedua belah
pihak
ELVINA YAHYA FATHUR RAHMAN
ROBERT WENDI DEBY SALOME
HERI HERNADI NADJAR ELIANAE
MARIA MAGDALENA ASTILIA YUSTI UDIN
RESTY LOLA MEITY
YUNI SILVIA FITRI
MUFIDA AMI MEIYANTO / ANDI L

UNTUK TENAGA DOKTER STAND BY SETIAP HARI KERJA

CATATAN :
KEPADA PARA PETUGAS YANG TELAH DIBERI TUGAS TERSEBUT DIATAS SUPAYA
BISA MENJALANKAN DENGAN PENUH TANGGUNG JAWAB

TELANG SIONG,

MENGETAHUI:
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TELANG SIONG

Y A H Y A ,Amd.Kep.
NIP.19730223 199303 1 004