PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No ..... Kode Pos : 21451

Janji, 21 Juli 2020

No : 440.449/ /VII/2020 Kepada Yth:
Sifat : Biasa 1. Bapak/Ibu PIRT Desa Afd I
Perihal : Bimtek PIRT ( Pengusaha 2. Bapak/Ibu PIRT Desa Afd II
Industri Rumah Tangga ) di

Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan akan dilaksanakannya Pelatihan PIRT (Pengusaha Industri Rumah Tangga)

di wilayah kerja UPT Puskesmas Janji ( Peserta terlampir ), dengan ini kami mengharapkan
kehadiran Bapak/ Ibu yang akan dilaksanakan pada,

Hari/ Tanggal : Kamis / 23 Juli 2020

Pukul : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : Aula UPT Puskesmas Janji
Acara : Bimtek PIRT

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan atas kerjasama yang baik kami ucapkan
terimakasih.

Kepala UPT Puskesmas Janji

Kecamatan Bilah Barat

Raja Khairul Bahri Ritonga S.Kep, Ners

NIP. 19800712 200701 1 004
Daftar Nama Peserta Bimtek PIRT :

NO NAMA NAMA USAHA ALAMAT JLH KARYAWAN

1 Hariati Kerupuk Tempe Afd I 1 Orang
2 Mimin Tahu Afd I 1 Orang
3 Asih Lestari Tukang Tempe Afd I 1 Orang
4 Patiwi KripikPisang,Peyek,Kembang Loyang Afd I 1 Orang
5 Basuki KripikPisang,Peyek,Kembang Loyang Afd I 1 Orang
6 Edi Keripik Keladi dan Keripik Pisang Afd I 1 Orang
7 Wulan Kacang Tojen dan Kue Bawang Afd I 1 Orang
8 Endang Keripik Pisang dan Peyek Afd I 1 Orang
9 Nurlaila Mie Ayam Afd I 1 Orang
10 Tika Keripik Pisang dan Ubi Afd II 1 Orang
11 Mak Oziel Peyek dan Bolu Kukus Afd II 1 Orang
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ /VII / TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : NURLIANA RITONGA

Tempat / tgl lahir : Padang Rapuan, 04 April 1988
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Padang Rapuan Desa Sibargot

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini BERBADAN SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Perpanjangan STR

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 20 Juli 2020

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

B.Badan : 58 kg
T.Badan : 156 cm
Gol.Darah : - -
Tek.Darah : 120/80 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. /UPTD-35/ VI /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : SAMPURNA SIAHAAN

Tempat / tgl lahir : Aek Nabara, 18 Februari 1998
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Aek Paing Bawah II

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini BERBADAN SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Melamar TNI

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 13 - 06 - 2017
Dokter Puskesmas Janji

dr. IBNU HASYIM

NIP. 19721009 200701 1 004

dr. IBNU HASYIM

NIP. 19721009 200701 1 004

B.Badan : 60 kg
T.Badan : 180 cm
Gol.Darah : -O-
Tek.Darah : 110/70 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. /UPTD-35/ III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : IBRAHIM SHOLEH RAMBE

Tempat / tgl lahir : Rantauprapat, 27 Mei 1999
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Karya Aek Tapa B No. 84 Kec. Rantau Selatan

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini BERBADAN SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Masuk Perguruan Tinggi Negeri Kedinasan.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 08 - 03 - 2017
Dokter Puskesmas Janji

dr. IBNU HASYIM

NIP. 19721009 200701 1 004

B.Badan : 67,3 kg
T.Badan : 157 cm
Gol.Darah : - -
Tek.Darah : 110/70 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ / I / TU / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : RIKA TANJUNG

Tempat / tgl lahir : Andor Soit, 14-06-1989
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : PTPN III Rantauprapat

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini benar bahwa nama tersebut diatas saat ini
sedang hamil.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 11 Januari 2018

Dokter Puskesmas Janji

dr. Melti Aprina

NIP. 19780421 201001 2 019
Keterangan
HPHT : 23-06-2017
TTP : 30-03-2018
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN
NO. 440.449/ / VII / TU / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : dr. MELTI APRINA

NIP : 19780421 201001 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Janji

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : NURMIAH HASIBUAN

NIK : 1210075006440003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Aek Pala Desa Janji

Benar nama tersebut diatas berdasarkan hasil pemeriksaan medis saat ini menderita
disabilitas/cacat.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji , 24 Juli 2019

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN
NO. 440.449/ / VII / TU / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : dr. MELTI APRINA

NIP : 19780421 201001 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Janji

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : JANUM
NIK : 1210074102470001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Aek Pala Desa Janji

Benar nama tersebut diatas berdasarkan hasil pemeriksaan medis saat ini menderita
disabilitas/cacat.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji , 24 Juli 2019

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019
 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ / VI / TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : dr. MELTI APRINA

NIP : 19780421 201001 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Janji
Menerangkan bahwa :
Nama : RAHMA YANI RAMBE
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dsn. Bakti Abri II

Benar telah diperiksa kesehatan dengan baik dan nama yang tersebut diatas BERBADAN
SEHAT.
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Janji , 06 Juli 2020
Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019
B.Badan : 45 kg
T.Badan : 144 cm
Gol.Darah : - O-
Tek.Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

NB: TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN UNTUK COVID-19 DI PUSKESMAS JANJI