PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUNGAI BESAR
JL. RAHADI USMAN DESA SEI BESAR KEC. MATAN HILIR SELATAN

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440/ /TU

Yang Bertanda Tangan Dibawah ini :

1. Nama : DJUNARTI Amd.Keb

2. Nip : 19671227 200604 2 007
3. Pekerjaan : Bidan Pelaksana

Dalam hal ini menerangkan telah memeriksakan dengan teliti seorang :

1. Nama : HERLINA SURAYA

2. Pekerjaan : - HONORER-
3. Tempat/ tanggal/ lahir : Ketapang, 11 Februari 1988
4. Alamat : Jln. Rahadi Usman Desa Sungai Besar kec. Matan
hilir selatan kab. Ketapang

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut :

1. Tekanan Darah : 110/70 mmhg
2. Berat Badan : 75 kg
3. Usia Kehamilan : 38-39 minggu
4. TFU : 30 cm
5. DJJ : 140x / menit pu-ka
6. HPHT : 10 Agustus 2014
7. Taksiran persalinan : 17 Mei 2015

Surat keperluan ini dibuat untuk keperluan CUTI MELAHIRKAN yang dapat dimulai
pada tanggal 11 Mei 2015.

Demikian surat ini dibuat sebenar benarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

MENGETAHUI Sungai Besar, 5 Mei 2015

Kepala UPTD Puskesmas Sungai Besar Pemeriksa

( Hj. R O H A N A ) DJUNARTI Amd.Keb

NIP. 19670313 198811 2 002 NIP. 19671227 200604 2 007