PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ / IV/PUSK-JANJI/ 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : NURUL KHAIRIYAH

Tempat /Tanggal Lahir : Rantauprapat / 18 Februari 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : PTPN3 Rantauprapat, AFD I

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini dinyatakan : BERBADAN SEHAT
Untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN ADMINISTRASI PEMBUATAN NA

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 05 April 2022

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

B.Badan : 57 kg
T.Badan : 158cm
Gol.Darah : -
Tek.Darah : 110/70 mm
Nadi : 76 x/menit
R/R : 20 x/menit

NB: TIDAK DILAKUKAN RAPID TEST

 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ 3405 / X/PUSK-JANJI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : SITI FAUZIAH

Umur : Bangun S
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : PTP N3 RANTAU PRAPAT

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini dinyatakan : BERBADAN SEHAT
Untuk : Melengkapi Administrasi Melamar Kerja.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 07 Oktober 2021

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

B.Badan : 60 kg
T.Badan : 158,5 cm
Gol.Darah : - O -
Tek.Darah : 120/80 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

NB: TIDAK DILAKUKAN RAPID TEST

 PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ / X/PUSK-JANJI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : SITI PATMAWATI

Umur : 21 Tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : PTP N3 RANTAU PRAPAT

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini dinyatakan : BERBADAN SEHAT
Untuk : Melengkapi Administrasi Persyaratan Pembuatan NA.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 06 Oktober 2021

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

B.Badan : 50 kg
T.Badan : 158 cm
Gol.Darah : - O -
Tek.Darah : 110/70 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

NB: TIDAK DILAKUKAN RAPID TEST

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
 UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ / X/PUSK-JANJI / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : SUTIMIN
Tempat / tgl lahir : Pagar Sari/ 19 Juli 1974
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Pagar Sari

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini dinyatakan : BERBADAN SEHAT
Untuk : Melengkapi Administrasi Menikah.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 01 Oktober 2021

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

B.Badan : 70 kg
T.Badan : 158 cm
Gol.Darah : - O -
Tek.Darah : 120/80 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

NB: TIDAK DILAKUKAN RAPID TEST

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NO. 440.449/ /VII / TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : NURLIANA RITONGA

Tempat / tgl lahir : Padang Rapuan, 04 April 1988
Pekerjaan : Bidan
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Padang Rapuan Desa Sibargot

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini BERBADAN SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Perpanjangan STR

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 20 Juli 2020

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

B.Badan : 58 kg
T.Badan : 156 cm
Gol.Darah : - -
Tek.Darah : 120/80 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NO. /UPTD-35/ VI /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : SAMPURNA SIAHAAN

Tempat / tgl lahir : Aek Nabara, 18 Februari 1998
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Aek Paing Bawah II

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini BERBADAN SEHAT

Untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Melamar TNI

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 13 - 06 - 2017
Dokter Puskesmas Janji

dr. IBNU HASYIM

NIP. 19721009 200701 1 004

dr. IBNU HASYIM

NIP. 19721009 200701 1 004

B.Badan : 60 kg
T.Badan : 180 cm
Gol.Darah : -O-
Tek.Darah : 110/70 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451
 SURAT KETERANGAN DOKTER
NO. /UPTD-35/ III /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : IBRAHIM SHOLEH RAMBE

Tempat / tgl lahir : Rantauprapat, 27 Mei 1999
Pekerjaan : Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Karya Aek Tapa B No. 84 Kec. Rantau Selatan

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini BERBADAN SEHAT DAN TIDAK BUTA WARNA
Untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Masuk Perguruan Tinggi Negeri Kedinasan.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 08 - 03 - 2017
Dokter Puskesmas Janji

dr. IBNU HASYIM

NIP. 19721009 200701 1 004

B.Badan : 67,3 kg
T.Badan : 157 cm
Gol.Darah : - -
Tek.Darah : 110/70 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ / I / TU / 2018
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : RIKA TANJUNG

Tempat / tgl lahir : Andor Soit, 14-06-1989
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : PTPN III Rantauprapat

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini benar bahwa nama tersebut diatas saat ini
sedang hamil.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 11 Januari 2018

Dokter Puskesmas Janji

dr. Melti Aprina

NIP. 19780421 201001 2 019
Keterangan
HPHT : 23-06-2017
TTP : 30-03-2018

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN
NO. 440.449/ / VII / TU / 2019
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : dr. MELTI APRINA

NIP : 19780421 201001 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Janji

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : NURMIAH HASIBUAN

NIK : 1210075006440003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Aek Pala Desa Janji

Benar nama tersebut diatas berdasarkan hasil pemeriksaan medis saat ini menderita
disabilitas/cacat.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji , 24 Juli 2019

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451
 SURAT KETERANGAN
NO. 440.449/ / VII / TU / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : dr. MELTI APRINA

NIP : 19780421 201001 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Janji

Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama : JANUM
NIK : 1210074102470001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Aek Pala Desa Janji

Benar nama tersebut diatas berdasarkan hasil pemeriksaan medis saat ini menderita
disabilitas/cacat.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji , 24 Juli 2019

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No …….. Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ / X/ TU / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : dr. MELTI APRINA

NIP : 19780421 201001 2019
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Janji
Menerangkan bahwa :
Nama : ANDIN MUCHTAR
Umur : 70 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Purba Tua Desa Kampung Baru

Benar telah diperiksa kesehatan dengan baik dan nama yang tersebut diatas BERBADAN
SEHAT.
Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Janji , 16 Oktober 2020
Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019
B.Badan : 48 kg
T.Badan : 147 cm
Gol.Darah : --
Tek.Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

NB: TIDAK DILAKUKAN PEMERIKSAAN UNTUK COVID-19/RAPID TEST DI PUSKESMAS JANJI

PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JANJI
Jl. Besar No Kode Pos : 21451

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. 440.449/ / VIII/PUSK-JANJI / 2021
Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Puskesmas Janji menerangkan bahwa :

Nama : DIKI PRASTIO

Umur : 19 TAHUN
Pekerjaan : -
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : KAMPUNG BARU

Telah diperiksa kesehatannya dan pada saat ini dinyatakan : BERBADAN SEHAT
Untuk : Training kerja.

Demikianlah surat keterangan ini diperbuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Janji, 28 Agustus 2021

Dokter Puskesmas Janji

dr. MELTI APRINA

NIP. 19780421 201001 2019

B.Badan : 53 kg
T.Badan : 174,5 cm
Gol.Darah : - O -
Tek.Darah : 120/80 mm/Hg
Nadi : 80 x/menit
R/R : 20 x/menit

NB: TIDAK DILAKUKAN RAPID TEST