PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBUNG
Jln. Abdul Hamid Telp. (0621) 7008263 Kota Tebing Tinggi

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 800/ /Pusk RBG/TT/SKD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Rambung Kota Tebing Tinggi,
telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah jabatan sewaktu menerima jabatannya bahwa ia telah
memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : FITRI SOVIA NERY

Tempat/Tgl Lahir : NAGA KESIANGAN / 07 Juni 1986
Alamat : JL.MJ.Sutoyo LK.6 Kel.Rambung, Kota Tebing Tinggi
Atas permintaan : SENDIRI
Dengan suratnya tanggal : - Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

TIDAK SEHAT

Guna untuk : Melengkapi Berkas Diklat Pengadaan Barang Dan Jasa (BARJAS)
Angkatan I dan II Kementrian Agama Prov.SUMUT

Tebing Tinggi, 24 April 2019

Dokter Yang memeriksa

dr. H.ADE SYAHPUTRA DAMANIK

Nip.19840907 2010 011025

Berat Badan : 46 Kg
Tinggi Badan : 145 Cm
Buta warna : YA / TIDAK
Gol. Darah : B
 DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBUNG
Jln. Abdul Hamid Telp. (0621) 7008263 Kota Tebing Tinggi

SURAT KETERANGAN
NOMOR : /PUSK.RBG/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini dr Dida Susiati adalah Dokter umum Di Puskesmas Rambung Kota Tebing Tinggi dalam
hal ini menjalankan Tugas dan Mengingat Sumpah yang telah diucapkan Sewaktu menerima Jabtan dengan ini
menerangkan bahwa pasien tersebut Dibawah ini :

Nama :
Umur :
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DUSUN IX PAYA PINANG KEC. TEBING SYAHBANDAR KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

Adalah benar bahwa yang bersangkutan Hamil dengan usia kandungan 12 minggu dan diperkirakan akan melahirkan
pada tanggal 04 Agustus 2018, sesuai dengan hasil pemeriksaan pada tanggal 20 Februari 2018.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Februari 2018

Dokter pemeriksa,

Dr. Dida Susiati

NIP. 19800402 201001 2 020
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBUNG UPTD PUSKESMAS
Jln. Abdul Hamid kel. Tebing Tinggi Kec.Padang Hilir RAMBUNG
Kota Tebing Tinggi.Kode Pos 20635. Email :pusk_rbg@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 800/ /Pusk RBG/TT/SKD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Rambung Kota Tebing Tinggi,
telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah jabatan sewaktu menerima jabatannya bahwa ia telah
memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : ANGGI LOZA SIREGAR

Tempat/Tgl Lahir : TEBING TINGGI, 08-10-1999
Alamat : JL.RAWA DALAM LK.IV KEL.DAMAR SARI, KEC.PADANG HILIR
Atas permintaan : SENDIRI
Dengan suratnya tanggal : - Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

TIDAK SEHAT

Guna untuk : MELENGKAPI PERSYARATAN MELAMAR PEKERJAAN

Tebing Tinggi, 03 JUNI 2019

Dokter Yang memeriksa

dr. H.ADE SYAHPUTRA DAMANIK

Nip.19840907 2010 01 1025

Berat Badan : 59 Kg
Tinggi Badan : 172 Cm
Buta warna : YA / TIDAK
Gol. Darah : =B=
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBUNG UPTD PUSKESMAS
Jln. Abdul Hamid kel. Tebing Tinggi Kec.Padang Hilir RAMBUNG
Kota Tebing Tinggi.Kode Pos 20635. Email :pusk_rbg@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : /Pusk RBG/TT/SKD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Rambung Kota Tebing Tinggi,
telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah jabatan sewaktu menerima jabatannya bahwa ia telah
memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : M.ANSYORI
Tempat/Tgl Lahir : TEBING TINGGI,31-05-2004
Alamat : JL.KF.TANDEAN KEL:BADAK BEJUANG
KEC:TEBING TINGGI KOTA
Atas permintaan : SENDIRI
Dengan suratnya tanggal : - Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

TIDAK SEHAT

Guna untuk : MELENGKAPI BERKAS PENDAFTARAN SEKOLAH

Tebing Tinggi, 20 JUNI 2019

Dokter Yang memeriksa

dr. HJ.DIDA SUSIATI

Nip.19800402 201001 2 020

Berat Badan : 44 Kg
Tinggi Badan : 158 Cm
Buta warna : YA / TIDAK
Gol. Darah : O
 PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBUNG TD PUSKESMAS
Jln. Abdul Hamid kel. Tebing Tinggi Kec.Padang Hilir RAMBUNG
Kota Tebing Tinggi.Kode Pos 20635. Email :Puskesmas.Rambung@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

NOMOR : 800/ /Pusk RBG/TT/SKD/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah pada Puskesmas Rambung Kota Tebing Tinggi,
telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah jabatan sewaktu menerima jabatannya bahwa ia telah
memeriksa dengan teliti seseorang :

Nama : M.REZA FERDIANSYAH SARAGIH

Tempat/Tgl Lahir : PEKAN BARU /09-02-2004
Alamat :DSN 2 DESA MARIHAT DOLOK KEC: BINTANG BAYU
KAB:SERDANG BEDAGAI
Atas permintaan : SENDIRI
Dengan suratnya tanggal : - Nomor : -

Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut : SEHAT

TIDAK SEHAT

Guna untuk : Melengkapi Berkas Mendaftar Sekolah

Tebing Tinggi, 20 Juni 2019

Dokter Yang memeriksa

dr. DIDA SUSIATI

Nip.19800402 2010 012020

Berat Badan : 57 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Buta warna : YA / TIDAK
Gol. Darah : B