PEMERINTAH KOTA TEBING TINGGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAMBUNG
Jl. ABDUL HAMID KEL. TEBING TINGGI KEC. PADANG HILIR KOTA TEBING TINGGI

NO.INDEKS
REKAM MEDIS
KARTU PASIEN RAWAT JALAN

NAMA :.................................. BPJS NO. BPJS

NAMA KK :................................... E- KTP
LK/PR/UMUR :.................................. LAINNYA NO. E- KTP
PEKERJAAN :..................................
ALAMAT :.................................. NO. KARTU KELUARGA
TELP/HP :..................................
PENDIDIKAN :.................................. RIWAYAT ALERGI :

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING

1 2 3 4 5
Autoanamnesis/ Sensorium : Diagnosa Penyakit Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis Vital Sign Therapy : ESO :
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Telaah : TB :
BB :
LP :
Pemeriksaan Fisik :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /

RPT : Hasil Pemeriksaan Pola Aktivitas
Penunjang :
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemlilhan tindak lanjut dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan
Autoanamnesis/ Sensorium : Diagnosa Penyakit Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis Vital Sign Therapy : ESO :
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Telaah : TB :
BB :
LP :
Pemeriksaan Fisik :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :
 Rencana Edukasi : Pola Makan /
RPT : Hasil Pemeriksaan Pola Aktivitas
Penunjang :
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

Dokter Pemeriksa Tanda Tangan

TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING

1 2 3 4 5
Autoanamnesis/ Sensorium : Diagnosa Penyakit Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis Vital Sign Therapy : ESO :
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Telaah : TB :
BB :
LP :
Pemeriksaan Fisik :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /

RPT : Hasil Pemeriksaan Pola Aktivitas
Penunjang :
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta

Autoanamnesis/ Sensorium : Diagnosa Penyakit Rencana Therapy & Informasi ESO

Alloanamnesis Vital Sign Therapy : ESO :
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Telaah : TB :
BB :
LP :
Pemeriksaan Fisik :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /

RPT : Hasil Pemeriksaan Pola Aktivitas
Penunjang :
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

 Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondisi klinis rencana therapy yang diberikan serta
dilibatkan dalam pemlilhan tindak lanjut dan sudah menyetujui tindakan yang dilakukan
Autoanamnesis/ Sensorium : Diagnosa Penyakit Rencana Therapy & Informasi ESO
Alloanamnesis Vital Sign Therapy : ESO :
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Telaah : TB :
BB :
LP :
Pemeriksaan Fisik :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

Rencana Edukasi : Pola Makan /

RPT : Hasil Pemeriksaan Pola Aktivitas
Penunjang :
RPO :

RPK : Rencana Rujukan :

Dokter Pemeriksa Tanda Tangan

 TT

kan serta
 TT
6

kan serta
kan serta
 DAFTAR PENERIMA PMT PENYULUHAN
PUSKESMAS RAMBUNG
TAHUN 2018

HARI/TANGGAL : ……………………………………..
POSYANDU : ……………………………………

NO NAMA BALITA TANGGAL LAHIR BB TB NAMA ORTU ALAMAT

DIKETAHUI OLEH

KEPALA PUSKESMAS RAMBUNG

KOTA TEBING TINGGI

dr. DIDA SUSIATI

NIP.19800402 201001 2 020