PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG

Jl. Propinsi, Km. 09 Kel. Nipah-Nipah, Telp. (0542) 7211361, Fax. (0542) 7211419 Penajam

SURAT KETERANGAN MEDIS

No : 440/3520/KIRKES/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter pemeriksa di RSUD Ratu Aji Putri Botung menerangkan bahwa :

Nama : ALYA
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Sotek, 05 November 2004
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Sotek, Rt. 07 Kel. Sotek
Kec. Penajam, Kab. Penajam Paser Utara

Sesuai hasil pemeriksaan kami, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan :
- SEHAT –
- TIDAK BUTA WARNA –

Tekanan Darah : 120/80 mmHg Golongan Darah : A

Nadi : 84 x/ menit Tinggi Badan : 160 Cm
Suhu : 36 °C Berat Badan : 45 Kg
Nafas : 20 x/menit

Surat keterangan ini diberikan untuk :

PERSYARATAN PENDAFTARAN MASUK SEKOLAH

Hasil pemeriksaan diatas tunduk kepada ketentuan persyaratan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini di buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
Berlaku hanya 3 (Tiga) Bulan

Penajam, 16 Juni 2020

dr. Syahroni
Nip.1981 1014 2011 01 1004
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
RSUD RATU AJI PUTRI BOTUNG
Jl. Propinsi, Km. 09 Kel. Nipah-Nipah, Telp. (0542) 7211361, Fax. (0542) 7211419 Penajam

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

No : 440/3521/SKBN/VI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dokter pemeriksa di RSUD Ratu Aji Putri Botung menerangkan bahwa :

Nama : ALYA
Jenis Kelamin : Perempuan
TTL : Sotek, 05 November 2004
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Sotek, Rt. 07 Kel. Sotek
Kec. Penajam, Kab. Penajam Paser Utara

Telah melakukan Tes Narkoba sebagai berikut :

No Jenis Pemeriksaan HASIL KETERANGAN

1 Amphetamin : Extacy, Inex, SS Non Reaktif (Negatif) Urine Diperiksa

Surat keterangan ini diberikan untuk :

PERSYARATAN PENDAFTARAN MASUK SEKOLAH

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, terima kasih .

Catatan :
Berlaku hanya 1 (Satu) Bulan

Penajam, 16 Juni 2020

dr. Syahroni
Nip.1981 1014 2011 01 1004