Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


RATU AJI PUTRI BOTUNG
Jl. Propinsi KM. 09 Kel. Nipah- nipah Kec. Penajam 76141, Telp (0542) 7211361 Fax 7211419
rsudpenajam@yahoo.com

SURAT KETERANGAN MEDIS


No: 440/ / Kirkes / XI / 2019

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa di RSUD Penajam Paser Utara
menerangkan bahwa :

Nama : Sakti Prabowo Aji Saputro


Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Sebulu, 06-07-1996
Agama : Islam
Alamat : Nipah-nipah RT.08 Kel.Nipah-nipah Kec.Penajam
Kabupaten Penajam Paser Utara

Sesuai hasil Pemeriksaan kami,yang bersangkutan saat ini dalam keadaan :


- SEHAT
- TIDAK BUTA WARNA

Berat Badan : 65 Kg Tinggi Badan : 168 cm


Tekanan Darah : 110/70 mmHg Suhu Tubuh : 36ᵒC
Nadi : 80 Kali/Menit Pernapasan : 28 Kali/Menit
Kelainan Fisik :- Gol.darah :O
Surat keterangan ini diberikan untuk Persyaratan : Pendaftran CPNS Kejaksaan Tahun
2019
Demikian surat Keterangan ini dibuat,agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan
Berlaku hanya 3 (Tiga) Bulan

Penajam, 25 November 2019


Dokter Pemeriksa,

dr. H. Lukasiwan ES
NIP. 197803112005021005
PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
RATU AJI PUTRI BOTUNG
Jl. Propinsi KM. 09 Kel. Nipah- nipah Kec. Penajam 76141, Telp (0542) 7211361 Fax 7211419
rsudpenajam@yahoo.com

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA


No : 050 / / RM / SKM / XI / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter Medical Chek Up RSUD Kab. Penajam Paser
Utara dengan mengingat sumpah / janji jabatan menerangkan bahwa :

Nama : Sakti Prabowo Aji Saputro


Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Sebulu, 06-07-1996

Telah melakukan tes Narkoba sebagai berikut :

No Jenis Narkoba Hasil Keterangan


01 Amphetamin Non Reaktif Urine diperiksa

Surat keterangan Kesehatan ini di berikan untuk :

PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN TAHUN 2019


Demikian surat keterangan saya buat dengan sebenar – benarnya, terima kasih.

Penajam, 25 November 2019


Dokter Pemeriksa,

dr. H. Lukasiwan ES
NIP. 197803112005021005

Catatan :
Keterangan ini berlaku sampai dengan 30 hari sejak di periksa

Anda mungkin juga menyukai