PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.55/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohamad Aldin, S. Farm

Tempat Tanggal Lahir : Palasa, 16 Mei 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gol Darah : “A”
Tekanan Darah : 120 / 70 MmHg
BB/TB : 50 Kg / 173 Cm
Alamat : Desa Palasa, Kec.Palasa

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIKTTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.56/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Mohamad Aldin

Tempat Tanggal Lahir : Palasa, 16 Mei 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gol Darah : “A”
Tekanan Darah : 120 / 70 MmHg
BB/TB : 50 Kg / 173 Cm
Alamat : Desa Palasa, Kec.Palasa

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.57/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Anang Nugraha, A.Md Farm

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 06 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gol Darah : “A”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 60 Kg / 165 Cm
Alamat : Desa Tinombo, Kec.Tinombo

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIK TTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.58/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Anang Nugraha, A.Md Farm

Tempat Tanggal Lahir : Tinombo, 06 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Gol Darah : “A”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 60 Kg / 165 Cm
Alamat : Desa Tinombo, Kec.Tinombo

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.59/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Niswatul Fahriyati, S.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Bobalo, 15 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “A”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 50 Kg / 156 Cm
Alamat : Desa Bobalo, Kec.Palasa

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIK TTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.60/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Niswatul Fahriyati, S.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Bobalo, 15 Maret 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “A”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 50 Kg / 156 Cm
Alamat : Desa Bobalo, Kec.Palasa

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.61/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Delviani Mandasari, A.Md.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 29 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “O”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 52 Kg / 155 Cm
Alamat : Desa Tinombo, Kec.Tinombo

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIK TTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.62/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Delviani Mandasari, A.Md.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Gorontalo, 29 Desember 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “O”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 52 Kg / 155 Cm
Alamat : Desa Tinombo, Kec.Tinombo

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.63/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Susanti, A.Md.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Bobalo 10 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “AB”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 50 Kg /150 Cm
Alamat : Desa Palasa tangki, Kec.Palasa

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIK TTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.64/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Susanti, A.Md.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Bobalo 10 Desember 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “AB”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 50 Kg /150 Cm
Alamat : Desa Palasa tangki, Kec.Palasa

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.65/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Masyita A.Md.Far

Tempat Tanggal Lahir : Baina’a 14 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “O”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 50 Kg /150 Cm
Alamat : Desa Baina’a Kec. Tinombo

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIK TTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.66/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Masyita A.Md.Far

Tempat Tanggal Lahir : Baina’a 14 September 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “O”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 50 Kg / 150 Cm
Alamat : Desa Baina’a Kec. Tinombo

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.67/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Ade Arlini

Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Gol Darah : “AB”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : Kg / Cm
Alamat :

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIK TTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.68/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Ade Arlini

Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Gol Darah : “AB”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : Kg / Cm
Alamat :

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.69/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Faradilah Lamakasi A.Md. Far

Tempat Tanggal Lahir : E’EYA, 03 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “O”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 137 Kg /39 Cm
Alamat : Desa E’eya Kec Palasa

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIK TTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.70/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Faradilla Lamakasi

Tempat Tanggal Lahir : E’EYA, 03 Desember 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “O”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 39 Kg /139 Cm
Alamat : Desa E’eya Kec Palasa

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.71/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Rasni Rande, S.Farm

Tempat Tanggal Lahir : Singgasari, 23 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “B”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 63 Kg /163 Cm
Alamat : Jl. Trans Sulawesi. Desa Tinombo Kec Tinombo

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIK TTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.72/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Rasni Rande, S. Farm

Tempat Tanggal Lahir : Singgasari, 23 Juli 1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “B”
Tekanan Darah : 120 / 80 MmHg
BB/TB : 63 Kg / 163 Cm
Alamat : Jl. Trans Sulawesi. Desa Tinombo Kec Tinombo

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.73/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Silfana A, Amd. Farm

Tempat Tanggal Lahir : Tomini, 01 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “A”
Tekanan Darah : 110 / 70 MmHg
BB/TB : 46 Kg / 149 Cm
Alamat : Desa Tomini, Kec.Tomini

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Pembuatan SIKTTK.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /05.74/ RSUD/2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : Silfana A, Amd. Farm

Tempat Tanggal Lahir : Tomini, 01 Januari 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Gol Darah : “A”
Tekanan Darah : 110 / 70 MmHg
BB/TB : 46 Kg / 149 Cm
Alamat : Desa Tomini, Kec.Tomini

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Juni 2020, bahwa yang diperiksa tersebut diatas
dinyatakan, SEHAT JASMANI. Tetapi tidak bisa menentukan tidak terinfeksi
COVID-19.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan Keluar

Daerah.

Tinombo, 02 Juni 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Indri Mayasari Sesa

NIP. 19920321 201908 2 001