PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO

Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : HERU KHAIRUL MUTTAQIN

Umur : 22 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Gol Darah : -
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 52 KG / 165 CM
Alamat : DESA TINOMBO

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 Januari 2021, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Keluar Daerah

Tinombo, 02 - Januari - 2021

Pemeriksa Kesehatan

Dr. ivan
NIP. 19912131 201908 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.86.b / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : VIDYA
Umur : 20 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/75 MmHg
BB/TB : 45 KG / 145 CM
Alamat : DESA TINOMBO

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 JANUARI 2021, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Keluar Daerah.

Tinombo, 02 JANUARI 2021

Pemeriksa Kesehatan

Dr. IVAN
NIP. 19881231 201908 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.87.c / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : YUSUF
Umur : 21 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/60 MmHg
BB/TB : 55 KG/165 CM
Alamat : DESA BAINAA

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 02 JANUARI 2021, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 02 JANUARI 2021,

Pemeriksa Kesehatan

Dr. IVAN
NIP. 19881231 201908 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.88.d / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : NAZWAH ALZAHRA

Umur : 7 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
BB/TB : 34 KG/87 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 30 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 30 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /12.89.e / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : WIRNA WATI

Umur : 38 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 60 KG/155 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 30 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 30 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /12.90.f / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : FAISAL
Umur : 38 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 61 KG/171 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 30 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 30 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /12.91.g / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH RIFAL

Umur : 17 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/70 MmHg
BB/TB : 48 KG/157 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 30 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 30 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /12.92.h / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : MOH RHEAL REFALDY

Umur : 8 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 110/70 MmHg
BB/TB : 34 KG/87 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 30 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 30 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /12.93.i / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : ZULFIANTI
Umur : 35 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 50 KG/155 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 30 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 30 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 /12.94.j / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : NADIRA
Umur : 18 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 60 KG/156 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 30 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 30 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun
 PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG
RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.95.k / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : NUGFIRA S
Umur : 25 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 68 KG/155 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 30 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 30 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.96.l / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : MARLINA S
Umur : 23 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 65 KG/155 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 29 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 29 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.97.m / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : ACO ONSU

Umur : 48 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 76 KG/169 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 29 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 29 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.98.n / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : MARIAM TJANABA

Umur : 59 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 60 KG/155 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 29 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 29 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.99.O / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD ARIF RIPAY

Umur : 30 TAHUN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 85 KG/172 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 29 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 29 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun

PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

 RSUD RAJA TOMBOLOTUTU TINOMBO
Jl. Trans Sulawesi No. Tlp. (0454) 610085
TINOMBO - 94375

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 440 / 12.100.o / RSUD 2020

Kami yang bertada tanda tangan di bawah ini :

Nama : VINI AFRIANI

Umur : 26 TAHUN
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Gol Darah :-
Tekanan Darah : 120/80 MmHg
BB/TB : 56 KG/155 CM
Alamat : DESA SIDOAN KEC, SIDOAN

Hasil pengujian kesehatan ini diberikan berdasarkan hasil pemeriksaan

kesehatan pada tanggal 29 Desember 2020, bahwa yang diperiksa tersebut
diatas dinyatakan, SEHAT JASMANI.

Surat ini dipergunakan sebagai persyaratan untuk Perjalanan keluar

daerah.

Tinombo, 29 Desember 2020

Pemeriksa Kesehatan

dr. Fadlun