PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MEMBALONG
Jl. Kesehatan No.1 Desa Membalong Kec. Membalong 33452
Telp. +62-811-717-9915 (Rawat Jalan & Pengaduan) | +62-811-717-9916 (UGD & Rawat Inap)
Email: puskesmasmembalong@gmail.com

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN

Nomor : 445/SKD.002/PKM.MBL/2023

Dokter UPT Puskesmas Membalong, dengan ini menerangkan:

NIK : 1902026010000001
Nama Lengkap : JEANY ARSY MAQIN
Tempat/ Tanggal Lahir : Tanjungpandan, 28-01-2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar/ Mahasiswa
Alamat : Jl. Membalong RT.010 RW.003 Desa Perpat Kec.
Membalong Kab. Belitung.

Setelah diadakan pemeriksaan medis, yang tersebut di atas dalam keadaan:

“SEHAT / SAKIT”
“TIDAK BUTA WARNA / BUTA WARNA”
Dan Surat Keterangan ini digunakan untuk keperluan “MELENGKAPI PERSYARATAN
PENDAFTARAN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS)”.

Keterangan:
TB BB TD RR Nadi Chol GDS
158 cm 48 Kg 111/66 mmHg 20x/ Menit 80x / Menit 162 mg/dL 88 mg/dL

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di Membalong
Pada Tanggal 03 Januari 2023
Dokter Yang Memeriksa,

dr. TIAS VAVENDOS

NIP. 199204182022031002

Catatan:
Surat Keterangan Pemeriksaan Kesehatan ini
berlaku selama 1 (satu) minggu sejak
dikeluarkan.

Kode QR ini adalah Validasi yang kami tetapkan

sebagai keabsahan dokumen yang dikeluarkan.