Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


PUSKESMAS MONTERADO
Jalan Setia No. 1 Monterado

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 445/252/SKD/PKM-MTR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr BENNY / NR.PTT.52.1.003. selaku


Dokter Pemerintah pada Puskesmas Monterado, Kecamatan Monterado,
Kabupaten Bengkayang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
CANTANY VALIANT MELLY ANDELI
Jenis Kelamin :
Perempuan
Tempat/Tanggal lahir :
Nyarumkop, 21-05-1993
Pekerjaan :
Pegawai Kontrak
Alamat :
Jl. Raya Sendoreng, Rt/Rw 006/002, kel. Sendoreng,
Kec. Monterado
Pada Pemeriksaan kesehatan yang kami lakukan pada hari ini dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini dibuat untuk MELENGKAPI PERSYARATAN
PERPANJANGAN STR
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.
Di keluarkan di : MONTERADO
Pada tanggal : 19 MEI 2022

Dokter yang memeriksa

dr. BENNY
NRPTT.52.1.003

Catatan
Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah : -

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan


PEMERINTAH KABUPATEN BENGKAYANG
DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MONTERADO
Jalan Setia No. 1 Monterado

SURAT KETERANGAN DOKTER


Nomor : 445/253/SKD/PKM-MTR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr BENNY / NR.PTT.52.1.003. selaku


Dokter Pemerintah pada Puskesmas Monterado, Kecamatan Monterado,
Kabupaten Bengkayang, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
CANTANY VALIANT MELLY ANDELI
Jenis Kelamin :
Perempuan
Tempat/Tanggal lahir :
Nyarumkop, 21-05-1993
Pekerjaan :
Pegawai Kontrak
Alamat :
Jl. Raya Sendoreng, Rt/Rw 006/002, kel. Sendoreng,
Kec. Monterado
Pada Pemeriksaan kesehatan yang kami lakukan pada hari ini dinyatakan :

SEHAT / TIDAK SEHAT


Surat keterangan ini dibuat untuk MELENGKAPI PERSYARATAN SIPB
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar – benarnya.
Di keluarkan di : MONTERADO
Pada tanggal : 19 MEI 2022

Dokter yang memeriksa

dr. BENNY
NRPTT.52.1.003

Catatan
Berat Badan : 73 Kg
Tinggi Badan : 155 Cm
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Golongan Darah : -

Surat keterangan ini berlaku selama 3 ( tiga ) bulan

Anda mungkin juga menyukai