Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

RSUD TENGKU SULUNG


Jalan Penunjang Pulau Kijang Kecamatan Reteh Kabupaten Indragiri Hilir Riau
Hp/Tlp : 0821 6928 0055 Email : rsudtengkusulung@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT


Nomor : 333/XI/RSUD-TS/2022/812

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter RSUD Tengku Sulung Pulau Kijang,
Kecamatan Reteh, menerangkan :

Nama : Randy Vanroy Lomonta Marbun


Tempat Tanggal lahir : Karya Bhakti, 03 Januari 1994
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Radiografer
Alamat : BTN Panorama Blok B.1 No. 29 Kota Dumai
Atas Permintaan : Sendiri
Telah dilakukan pemeriksaan dengan teliti dan berpendapat bahwa yang bersangkutan
dalam keadaan :
=============SEHAT ==============
Surat keterangan ini akan dipergunakan untuk Persyaratan:

“PERMOHONAN SURAT IZIN KERJA RADIOGRAFER (SIKR)”

Demikian Surat Keterangan Sehat ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Catatan: Bukan Surat Keterangan Bebas COVID-19

Pulau Kijang, 02 November 2022


Yang Memeriksa

dr. BAYU SETYA PRATAMA


SIP.503/DPMPTSP-SIP-DOKTER/69

Catatan :
Tinggi Badan : 170 Cm
Berat Badan : 71 Kg
Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Anda mungkin juga menyukai