PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
JalanBandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - KodePos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER (KEUR)

Nomor : 812 / SKD/ PKM-TM/VI-2020/

Yang bertandatangan dibawah ini dr. SYAMSU ALAM.HR, Dokter Umum UPT. Puskesmas
Tanah Merah Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Indragiri Hilir dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : TRIMEDIO KELVIN

T.T.L : 22 Tahun / Kuala Enok, 30 Mei 1999

Alamat : Jalan Lapangan Basket RT.003 RW.001

: Desa Tanah Merah Kecamatan Tanah Merah

Telah diperiksa dengan teliti bahwa yang tersebut namanya diatas dinyatakan

Untuk Keperluan : PERSYARATAN UNTUK MELANJUTKAN

PENDIDIKAN

Surat Keterangan ini berlaku selama 3 ( Tiga ) bulan terhitung mulai tanggal
dikeluarkannya untuk surat sehat fisik, bukan untuk perjalanan dimasa pandemi Covid-19 dan
tidak dilakukan pemeriksaan Rapid Test Covid-19.

Demikianlah Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah

sewaktu menerima jabatan.

1. Tinggi Badan : 166,5 Cm 6. Gula Darah : Mg/Dl

2. Berat Badan : 56,9 Kg 7. Asam Urat : Mg/Dl

3. Golongan Darah : O 8. Glucose Urine :

4. Tekanan Darah : 120/80 MmHg 9. Protein Urine :

10
5. Cholesterol : Mg/Dl HB :
.

Tanah Merah, Rabu, 23 Juni 2021

Dokter Umum

dr. SITI HUZAIMAH

NIP.19850906 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
JalanBandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - KodePos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER (KEUR)

Nomor : 812 / SKD/ PKM-TM/VI-2021/

Yang bertanda tangan dibawah ini dr. SITI HUZAIMAH, Dokter Umum UPT. Puskesmas
Tanah Merah Kecamatan Tanah Merah Kabupaten Indragiri Hilir dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : AMIRUDIN

T.T.L : 42 Tahun / Sungai Lokan, 10 Maret 1979

Alamat : Jl. Nusa Indah RW.001 RW.005

: Desa Tanah Merah Kecamatan Tanah Merah

Telah diperiksa dengan teliti bahwa yang tersebut namanya diatas dinyatakan

UntukKeperluan : PERSYARATAN PEMBUATAN SKK

Bukan untuk perjalanan dimasa pandemi Covid-19dan tidak dilakukan pemeriksaan Rapid
Test Covid-19.

Demikianlah Surat Keterangan in dibuat dengan sesungguhnya mengingat sumpah sewaktu

menerima jabatan.

1. Tinggi Badan : 164 Cm 6. GulaDarah : Mg/Dl

2. Berat Badan : 70 Kg 7. AsamUrat : Mg/Dl

3. Suhu : 36 8. Glucose Urine :

4. TekananDarah : 110/80 MmHg 9. Protein Urine :

10
5. Golongan Darah : A+ HB :
.

Tanah Merah, 23 Juni 2021

DokterUmum

dr. SITI HUZAIMAH

NIP.19850906 201102 2 001

Nomor : / SKD/ PKM-TM/VI-2020/ 812

 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
JalanBandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - KodePos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER (KEUR)

Yang bertandatangandibawahinidr. SITI HUZAIMAH, DokterUmumUPT. Puskesmas Tanah
MerahKecamatan Tanah MerahKabupaten Indragiri Hilirdenganinimenerangkanbahwa :

Nama : RAFASYA ATALA RAJENDRA

T.T.L : 3 Tahun / Guntung, 20 Mei 2017

Alamat : Komplek PT. PSG Mess LP L6 RT. 019/ RW.007

: GuntungKecamatanKateman

Telahdiperiksadengantelitibahwa yang tersebutnamanyadiatasdinyatakan

UntukKeperluan : PERSYARATAN PERJALANAN PULANG KE GUNTUNG

Note :SuratKeteranganiniberlakuselama 3 ( Tiga )

bulanterhitungmulaitanggaldikeluarkannyauntuksuratsehatfisik,
bukanuntukperjalanandimasapandemi Covid-19dantidakdilakukanpemeriksaan Rapid Test
Covid-19.

DemikianlahSuratKeteranganinidibuatdengansesungguhnyamengingatsumpahsewaktumen
erimajabatan.

1. TinggiBadan : 94 Cm 6. GulaDarah : Mg/Dl

2. BeratBadan : 11 Kg 7. AsamUrat : Mg/Dl

3. Suhu : 36.3 8. Glucose Urine :

4. TekananDarah : 100/60 MmHg 9. Protein Urine :

10
5. Cholesterol : Mg/Dl HB :
.

Tanah Merah, 09 Juni 2020

DokterUmum

dr. SITI HUZAIMAH

NIP.19850906 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
JalanBandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - KodePos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER (KEUR)

Nomor : 225 / SKD/ PKM-TM/V-2020/ 812

Yang bertandatangandibawahinidr. SITI HUZAIMAH, DokterUmumUPT. Puskesmas Tanah

MerahKecamatan Tanah MerahKabupaten Indragiri Hilirdenganinimenerangkanbahwa :

Nama : REDIANSYAH

T.T.L : 31 Tahun / Tanah Merah, 06 Desember 1988

Alamat : Jl. Swadaya RT.003 RW.005

: Desa Tanah MerahKecamatan Tanah Merah

Telahdiperiksadengantelitibahwa yang tersebutnamanyadiatasdinyatakan

UntukKeperluan : PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN

Note :SuratKeteranganiniberlakuselama 3 ( Tiga )

bulanterhitungmulaitanggaldikeluarkannyauntuksuratsehatfisik,
bukanuntukperjalanandimasapandemi Covid-19.

DemikianlahSuratKeteranganinidibuatdengansesungguhnyamengingatsumpahsewaktumen
erimajabatan.

1. TinggiBadan : 172 Cm 6. GulaDarah : Mg/Dl

2. BeratBadan : 55 Kg 7. AsamUrat : Mg/Dl

3. GolonganDarah : 8. Glucose Urine :

4. TekananDarah : 110/70 MmHg 9. Protein Urine :

10
5. Cholesterol : Mg/Dl HB :
.

Tanah Merah, 27 Mei 2020

DokterUmum

dr. SITI HUZAIMAH

NIP.19850906 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
JalanBandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - KodePos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER (KEUR)

Nomor : 226 / SKD/ PKM-TM/V-2020/ 812

Yang bertandatangandibawahinidr. SITI HUZAIMAH, DokterUmumUPT. Puskesmas Tanah

MerahKecamatan Tanah MerahKabupaten Indragiri Hilirdenganinimenerangkanbahwa :

Nama : UDIN

T.T.L : 43 Tahun / PatahParang, 21 Oktober 1976

Alamat : Jl. Pelita RT.004 RW.004

: Desa Tanah MerahKecamatan Tanah Merah

Telahdiperiksadengantelitibahwa yang tersebutnamanyadiatasdinyatakan

UntukKeperluan : PERSYARATAN UNTUK MELAMAR PEKERJAAN

Note :SuratKeteranganiniberlakuselama 3 ( Tiga )

bulanterhitungmulaitanggaldikeluarkannyauntuksuratsehatfisik,
bukanuntukperjalanandimasapandemi Covid-19.

DemikianlahSuratKeteranganinidibuatdengansesungguhnyamengingatsumpahsewaktumen
erimajabatan.

1. TinggiBadan : 160 Cm 6. GulaDarah : Mg/Dl

2. BeratBadan : 55 Kg 7. AsamUrat : Mg/Dl

3. GolonganDarah : 8. Glucose Urine :

4. TekananDarah : 100/70 MmHg 9. Protein Urine :

10
5. Cholesterol : Mg/Dl HB :
.

Tanah Merah, 27 Mei 2020

DokterUmum

dr. SITI HUZAIMAH

NIP.19850906 201102 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
JalanBandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - KodePos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com

SURAT KETERANGAN DOKTER (KEUR)

Nomor : / SKD/ PKM-TM/IV-2019/ 812

Nama : AFLIANA PUSPITA, A.Md

T.T.L : 35 Tahun / Kuala Enok, 16 April 1984

Alamat : Jl.BulukLr.Tembilahan No.020 RT.001 RW.001

: Desa Tanah MerahKecamatan Tanah Merah

Telahdiperiksadengantelitibahwa yang tersebutnamanyadiatasdinyatakan

UntukKeperluan : PERSYARATAN PERPANJANGAN STR

( SuratKeteranganiniberlakuselama 3 ( Tiga ) bulanterhitungmulaitanggaldikeluarkannya )

DemikianlahSuratKeteranganinidibuatdengansesungguhnyamengingatsumpahsewaktumen
erimajabatan.

1. TinggiBadan : 150 Cm 6. GulaDarah : Mg/Dl

2. BeratBadan : 62 Kg 7. AsamUrat : Mg/Dl

3. GolonganDarah : A+ 8. Glucose Urine :

4. TekananDarah : 120/80 MmHg 9. Protein Urine :

10
5. Cholesterol : Mg/Dl HB :
.

Tanah Merah, 11 April 2020

DokterUmum

dr. SITI HUZAIMAH

NIP.19850906 201102 2 001