FORMAT: C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN; Februari 2021

Puskesmas : TANAH MERAH

Kecamatan : TANAH MERAH

Tgl Diambil Hasil

Nama Umur / Sek Vaksin Campak Tgl Timbul Klasifikasi Final *
Seblm sakit Spesimen Spesimen
No. Epid Alamat Lengkap Diberi Keadaan
Nama Anak Orangtua Tidak/ Vit A Akhir Campak Bukan
Kasus/KLB (Desa/RT/RW) Rubella Camp /
L P Brp Kali Tdk Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y / T (H/M) Lab
Tahu Epid Klinis Lab (+) Rub
(+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NIHIL
Periode KLB : Tgl 1 s/d 30 Tanah Merah, Tanggal 28 September 2020
Penjelasan : Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak Kepala Puskesmas
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

Hj. PETTY RISMAWATI, S.Tr.Keb

NIP.19680621 198809 2 001
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas Tanah Merah

FORMAT: C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN; Februari 2021

Puskesmas : TANAH MERAH

Kecamatan : TANAH MERAH
Vaksin Campak
Nama Alamat Umur / Sek Seblm sakit Tgl Timbul
No. Epid Nama Lengkap
Orangtua (Desa/RT/ Tidak/
Kasus/KLB Anak L P Brp Kali Tdk Tahu Demam Rash
RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Periode KL: Tgl 1 s/d 30
Penjelasan: Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
 Tgl Diambil
Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
Spesimen Diberi Vit Keadaan
Akhir Campak Rubella
Darah Urin Darah Urin AY/T
(H/M) Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

IL
Tanah Merah, Tanggal 27 Februari 2021
Kepala Puskesmas

Hj. PETTY RISMAWATI, S.Tr.Keb.M.K.M

NIP.19680621 198809 2 001
al *
Bukan
Camp /
Rub
21
LAPORAN BULANAN PERKESMAS

Puskesmas Tanah Merah

FORMAT: C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN 31 MARET 2023

Puskesmas : TANAH MERAH

Kecamatan : TANAH MERAH
Vaksin Campak
Nama Alamat Umur / Sek Seblm sakit Tgl Timbul
No. Epid Nama Lengkap
Orangtua (Desa/RT/ Tidak/
Kasus/KLB Anak L P Brp Kali Tdk Tahu Demam Rash
RW)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Periode KL: Tgl 1 s/d 30
Penjelasan: Kolom 16 : Pemberian Vit A saat sakit campak
: Kolom 17 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
 Tgl Diambil
Hasil Spesimen Klasifikasi Final *
Spesimen Diberi Vit Keadaan
Akhir Campak Rubella
Darah Urin Darah Urin AY/T
(H/M) Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

IL
TANAH MERAH 31 MARET 2023
Kepala Puskesmas

Hj. PETTY RISMAWATI, S.Tr.Keb.M.K.M

NIP.19680621 198809 2 001
al *
Bukan
Camp /
Rub
21