Format : C1 [Ru

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : TAHUN :
Puskesmas : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :

Vaksinasi Campak Klasifi

Alamat Lengkap Umur/ Seks Tanggal Timbul Tgl Ambil Spesimen Keadaan
No Epid Sebelum Sakit Diberi Campa
Nama Anak Nama Ortu Akhir
Kasus/KLB Tdk/Tdk Vit A Y/T
Dusun, Desa/Kel RW/RT L P Brp kali Demam Rash Darah Urine (H/M) Lab
Tahu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Periode KLB : Tgl .s/d tgl ..,

Penjelasan : Kolom 16 : Y=Ya , T=Tidak
Kolom 17 : H=Hidup , M=Mati

_________________________
 Format : C1 [Rutin / KLB]
N KASUS CAMPAK

Sumedang
Jawa Barat

Klasifikasi Final
Campak
Rubella
Epid Klinis
17 18 19

..,..200

_____________________________