FORMAT : C - 1

LAPORAN KASUS CAMPAK

Bulan / Tahun :

Puskesmas : UPTD Puskesmas Bahari

Vaksin Campak Tanggal diambil

Umur/Sex Sebelum Sakit Tanggal Timbul Spesimen Hasil spesimen Klasifikasi Final*
Alamat Diberi Keadaan
NO EPID KASUS/KLB Nama Anak Nama Org Tua Vit.A Akhir Campak Rubella
Lengkap Berapa Tidak/ Tidak ( Y/T) (H/M)
L P Demam Rash Darah Urin Darah Urin Bukan
Kali tahu Lab Lab Campak/
Epid Klinis
(+) (+) Rubela
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Wapulaka,
Mengetahui,
Plt.Kepala UPTD Puskesmas Bahari Programer Surveilans

LA RUMU, A.Md.,Pd MULYANI DUMA,SKM

NIP. 19651105 198803 1 018 NIP.19820410 200903 2 007
 LAPORAN SURVAILANS INTEGRASI AFP DAN PD3I PUSKESMAS

Puskesmas : Bahari Bulan : FEBRUARI Tahun : 2021 Tanggal Rekam Data :

Tetanus Neonatorum
Kasus Campak (Laporan Rutin)**
Perawatan Pemotongan Rawat
Antenatal Care Status Imunisasi Precnancy Helper

Kasus AFP
< 1 tahun 1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun > 15 tahun Total Tali Pusat Tali Pusat RSU

Meninggal
No Desa/Kel

Total

Tdk Imunisasi
Bidan/Perawat

Bidan/Perawat
Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas

Tidak Jelas
Meninggal

Tidak ANC
Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Lain-Lain
Lain-lain
Ramuan

Gunting
Alc/Iod

Bambu
Dokter

Dokter
Dukun

Dukun
TT2 +

Tidak
Total

Total

Total

Total

Total

Total

TT1

Ya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

TOTAL

Kasus Difteri** * Data kasus tiap bulan dan bukan data kumulatif
< 1 tahun 1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun ≥ 15 tahun Total ** Sumber data dari Form C1
No Desa/Kel
Meninggal
Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi

Vaksinasi
Total

Total

Total

Total

Total

Total

43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
TOTAL
 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS
(KASUS BARU)
STP-PUS

Tahun : 2021
PUSKESMAS : BAHARI Bulan : FEBRUARI

GOLONGAN UMUR TOTAL

TOTAL
NO JENIS PENYAKIT 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th 70+ Th
LK PR KUNJUNGAN
LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR LK PR
1 Kolera - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
2 Diare - - - - - - 1 - - - - 1 - - 1 - - - - - - - - - 2 1 3
3 Diare Berdarah - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
4 Tipus Perut Klinis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
5 TBC Paru BTA (+) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
6 Tersangka TBC Paru - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - 1
7 Kusta PB - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
8 Kusta MB - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
9 Campak - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
10 Dipteri - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
11 Batuk Rejan - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
12 Tetanus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
13 Hepatitis Klinis - - - - - - - - - - - - - - - 1 - 1 - - - - - - - 2 2
14 Malaria Klinis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
15 Malaria Vivax - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
16 Malaria Falcifarum - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
17 Malaria Mix - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
18 Demam Berdarah Dengue - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
19 Demam Dengue - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
20 Pneumonia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
21 Sifilis - - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 1
22 Gonorhoe - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
23 Frambusia - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
24 Filariasis - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
25 Influenza - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
26 Hipertensi - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - - - - - - - 1 1 2
27 Diabetes Militus - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
28 TB BTA (-) Ro (+) - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1 1 - - 1 1 2
29 TB Ekstra paru - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
30 AFP - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
31 ISPA bukan pneumonia - - - - - - 1 2 - - - - - - - - - - - - - - - - 1 2 3
32 HIV - - - - - - - - - - - - - - 1 - - - - - - - - - 1 - 1
33 AIDS - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
34 Rabies - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
35 Suspek Flu Burung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
36 Jantung - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
37 Kanker - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
38 Kecelakaan Lalu - Lintas - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
JUMLAH - - - - - - 2 2 - - - 1 - - 3 3 - 1 - - 1 1 - - 7 8 15

Mengetahui Wapulaka, 27 Februari 2021

Kepala UPTD Puskesmas Bahari, Pengelola Program Survailens,

LA ODE MUSLIHIN MAHMUD, SKM SIANI, SKM

Nip. 197830806 199803 1 010