Format :C.

1(Rutin atau KLB )

LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JANUARI 2014
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 0 3 Februari 2014
Catatan : Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Budi Muchtar Effendi ,AMKL Suwanjana

NIP : 19720626 199312 1 001 NIP : 19631224 198503 1 010
 LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JULI 2014
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A Ditemukan
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1202 041 014 005 Diana Dewi Wulandari Suharyanto Boro I 18 1 6/30/2014 7/7/2014 7/8/2014 Y Hidup Galur II
1202 041 014 006 Tri Wahyono Suprihatin Gupit 13 1 7/18/2014 7/22/2014 7/23/2014 Y Hidup Galur II

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 04 Agustus 2014
Catatan : Kepala Puskesmas Galur I f Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

dr. Susilo Pradyarto Suwanjana

NIP :19680514 200212 1 003 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : AGUSTUS 2014
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 01 September 2014
Catatan : Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Budi Muchtar Effendi ,AMKL Suwanjana

NIP : 19720626 199312 1 001 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : OKTOBER 2014
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 01 Nopember 2014
Catatan : Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Budi Muchtar Effendi ,AMKL Suwanjana

NIP : 19720626 199312 1 001 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : NOVEMBER 2014
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1202 041 014 007 Kadarmaningsih Ny. Sri Manto Kempleng XV Ks 53 1 11/11/2014 11/11/2014 11/17/2014 Y Hidup

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 01 Desember 2014
Catatan : Kepala Puskesmas Galur I Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

dr. Susilo Pradyarto Suwanjana

NIP :19680514 200212 1 003 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : DESEMBER 2014
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur, 02 Januari 2015
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: JANUARI
TAHUN : 2014
Jml pddk Penderit REALISASI PENEMUAN PENDERITA ISPA >5 TAHUN
Usia a JUMLAH KEMATIAN
Jml Balita Pneumo Pneumonia BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA PNEUMO BUKAN
Pendd nia % PNEUMONIA PNEUMONI
NIA A
( 10 % Balita < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah < 1 th 1-4 th Jumlah
Pddk )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Karangsewu 8892 528 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 13 0 0 0 0 45

2 Tirtorahayu 7891 473 47 1 0 0 0 0 0 1 0 8 19 27 0 0 0 0 77
3 Pandowan 2307 126 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 9 0 0 0 0 11
4 Brosot 5131 324 32 0 0 0 0 0 0 0 0 1 13 14 0 0 0 0 50
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 1 8 9 0 0 0 0 27
JUMLAH 24221 1451 143 1 0 0 0 0 0 1 0 11 61 72 0 0 0 0 210

Mengetahui Galur, 03 Januari 2014

Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP: 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: FEBRUARI
TAHUN : 2014
Usia a REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN
Jml Balita Pneumo BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pendd nia Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA
BUKAN
PNEUMO PNEUMON
% PNEUMONIA
< 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah < 1 th 1-4 th Jumlah NIA IA
( 10 % Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Karangsewu 8895 526 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 13 0 0 0 0 35
2 Tirtorahayu 7888 472 47 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 11 0 0 0 0 38
3 Pandowan 2306 125 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 4 0 0 0 0 8
4 Brosot 5129 322 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 26
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 17
JUMLAH 24218 1445 143 0 0 0 0 0 0 0 0 3 33 36 0 0 0 0 124

Mengetahui Galur, 03 Maret 2014

Kepala Puskesmas Galur I Pelapor

dr. Susilo Pradyarto Suwanjana

NIP :19680514 200212 1 003 NIP: 19631224 198503 1 010
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: JULI
TAHUN : 2014
Usia a REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN
Jml Balita Pneumo BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pendd nia Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA
BUKAN
PNEUMO PNEUMON
% PNEUMONIA
< 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah < 1 th 1-4 th Jumlah NIA IA
( 10 % Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Karangsewu 8895 511 51 0 0 0 0 0 0 0 0 4 10 14 0 0 0 0 69
2 Tirtorahayu 7888 445 44 0 0 0 0 0 0 0 0 3 15 18 0 0 0 0 75
3 Pandowan 2306 111 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 23
4 Brosot 5129 274 27 0 4 0 0 0 4 4 0 1 13 14 0 0 0 0 63
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 7
JUMLAH 24218 1341 133 0 4 0 0 0 4 4 0 9 41 50 0 0 0 0 237

Mengetahui Galur, 04 Agustus 2014

Kepala Puskesmas Galur I Pelapor

dr. Susilo Pradyarto Suwanjana

19680514 200212 1 003 NIP: 19631224 198503 1 010
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: AGUSTUS
TAHUN : 2014
Usia a REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN
Jml Balita Pneumo BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pendd nia Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA
BUKAN
PNEUMO PNEUMON
% PNEUMONIA
< 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah < 1 th 1-4 th Jumlah NIA IA
( 10 % Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Karangsewu 8895 511 51 1 0 0 0 1 0 1 0 4 29 33 0 0 0 0 83
2 Tirtorahayu 7888 445 44 0 0 0 0 0 0 0 0 3 14 17 0 0 0 0 69
3 Pandowan 2306 111 11 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13 15 0 0 0 0 16
4 Brosot 5129 274 27 0 0 0 0 0 0 0 0 3 7 10 0 0 0 0 41
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 12
JUMLAH 24218 1341 133 1 0 0 0 1 0 1 0 12 72 84 0 0 0 0 221

Mengetahui Galur, 01 September 2014

Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP: 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: SEPTEMBER
TAHUN : 2014
Usia a REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN
Jml Balita Pneumo BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pendd nia Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA
BUKAN
PNEUMO PNEUMON
% PNEUMONIA
< 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah < 1 th 1-4 th Jumlah NIA IA
( 10 % Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Karangsewu 8895 511 51 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0
2 Tirtorahayu 7888 445 44 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Pandowan 2306 111 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Brosot 5129 274 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 24218 1341 133 1 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0

Mengetahui Galur, 01 September 2014

Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP: 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: OKTOBER
TAHUN : 2014
Usia a REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN
Jml Balita Pneumo BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pendd nia Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA
BUKAN
PNEUMO PNEUMON
% PNEUMONIA
< 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah < 1 th 1-4 th Jumlah NIA IA
( 10 % Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Karangsewu 8895 511 51 0 0 0 0 0 0 0 0 3 25 28 0 0 0 0 86
2 Tirtorahayu 7888 445 44 0 2 0 0 0 0 0 0 1 26 27 0 0 0 0 71
3 Pandowan 2306 111 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 13
4 Brosot 5129 274 27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11 11 0 0 0 0 46
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 5 0 0 0 0 10
JUMLAH 24218 1341 133 0 2 0 0 0 0 0 0 5 70 75 0 0 0 0 226

Mengetahui Galur, 01 Nopember 2014

Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP: 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: NOVEMBER
TAHUN : 2014
Jml pddk Penderit
Usia a REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN
Jml Balita Pneumo Pneumonia BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUMO BUKAN
Pendd nia % PNEUMONI
NIA A
( 10 % Balita < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah JUMLAH KEMATIAN
Pddk ) BALITA KARENA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 PNEUMONIA 20 21

1 Karangsewu 7751 505 50 0 0 0 0 0 0 0 0 2 22 24 0 0 0 0 65

2 Tirtorahayu 6743 440 44 0 0 0 0 0 0 0 0 2 13 15 0 0 0 0 86
3 Pandowan 1925 106 10 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 12 0 0 0 0 17
4 Brosot 6875 276 27 0 1 0 0 1 0 1 0 1 11 12 0 0 0 0 42
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 0 0 0 0 9
JUMLAH 23294 1327 131 0 1 0 0 1 0 1 0 2 22 24 0 0 0 0 219

Mengetahui Galur, 01 Desember 2014

Kepala Puskesmas Galur I Pelapor

Suwanjana
dr. Susilo Pradyarto NIP: 19631224 198503 1 010
NIP :19680514 200212 1 003
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: DESEMBER
TAHUN : 2014
Usia a REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN
Jml Balita Pneumo BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pendd nia Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA PNEUMO BUKAN
% PNEUMONIA JUMLAH KEMATIAN PNEUMONI
< 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah NIA A
( 10 % Balita BALITA KARENA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 20 21
PNEUMONIA
1 Karangsewu 7751 505 50 0 0 0 0 0 0 0 0 3 13 16 0 0 0 0 61
2 Tirtorahayu 6743 440 44 0 0 0 0 0 0 0 0 3 15 18 0 0 0 0 72
3 Pandowan 1925 106 10 2 0 0 0 2 0 2 0 1 3 4 0 0 0 0 14
4 Brosot 6875 276 27 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 11 0 0 0 0 47
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0 5
JUMLAH 23294 1327 131 2 0 0 0 2 0 2 0 2 22 24 0 0 0 0 199

Mengetahui Galur, 02 Januari 2015

Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP: 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 REKAPITULASI LAPORAN P2 DIARE MINGGUAN
PUSKESMAS GALUR I
TAHUN 2009
BULAN
NO NAMA LAPORAN JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MIE JUNI
MINGGU
53 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 JML KS Mingguan Diare

26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52
 REKAPITULASI LAPORAN P2
PUSKESMAS GALUR I
TAHUN 2009
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
NO KASUS/ DESA
KS TR PD BR L KS TR PD BR L KS TR PD BR L KS TR PD BR L KS TR PD BR L KS TR PD BR
1 Bulanan Diare
2 ISPA
3 PE Campak jaka ada kasus
4 Malaria
5 CI
6 DBD
7 PE DBD Jika ada kasus
8 STP

JULI AGUSTUS SEPTERMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER

NO KASUS/ DESA KS TR PD BR L KS TR PD BR L KS TR PD BR L KS TR PD BR L KS TR PD BR L KS TR PD BR
1 Bulanan Diare
2 ISPA
3 PE Campak jaka ada kasus
4 Malaria
5 CI
6 DBD
7 PE DBD Jika ada kasus
8 STP
 L

DESEMBER
L
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: NOPEMBER
TAHUN : 2013
Jml pddk Penderit REALISASI PENEMUAN PENDERITA ISPA >5 TAHUN
Usia a JUMLAH KEMATIAN
Jml Balita Pneumo Pneumonia BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA PNEUMO BUKAN
Pendd nia % PNEUMONIA PNEUMONI
NIA A
( 10 % Balita < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah < 1 th 1-4 th Jumlah
Pddk )
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Karangsewu 8895 526 52 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 11 0 0 0 0 37

2 Tirtorahayu 7888 472 47 0 0 0 0 0 0 0 0 3 21 24 0 0 0 0 55
3 Pandowan 2306 125 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 6
4 Brosot 5129 322 32 0 0 0 0 0 0 0 0 1 15 16 0 0 0 0 39
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0 12
JUMLAH 24218 1445 143 0 0 0 0 0 0 0 0 5 52 57 0 0 0 0 149

Mengetahui Galur, 02 Desember 2013

Kepala Puskesmas Galur I Pelapor

dr. Susilo Pradyarto Suwanjana

19680514 200212 1 003 NIP: 19631224 198503 1 010
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: DESEMBER
TAHUN : 2013
Usia a REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN
Jml Balita Pneumo BATUK BUKAN BALITA KARENA
No DESA Pendd nia Pneumonia Pneumonia Berat Jumlah PNEUMONIA
BUKAN
PNEUMO PNEUMON
% PNEUMONIA
< 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Jumlah < 1 th 1-4 th Jumlah NIA IA
( 10 % Balita
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Karangsewu 8895 526 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 13 13 0 0 0 0 35
2 Tirtorahayu 7888 472 47 0 0 0 0 0 0 0 0 2 9 11 0 0 0 0 38
3 Pandowan 2306 125 12 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 4 0 0 0 0 8
4 Brosot 5129 322 32 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6 0 0 0 0 26
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 17
JUMLAH 24218 1445 143 0 0 0 0 0 0 0 0 3 33 36 0 0 0 0 124

Mengetahui Galur, 03 Januari 2014

Kepala Puskesmas Galur I Pelapor

dr. Susilo Pradyarto Suwanjana

19680514 200212 1 003 NIP: 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JANUARI 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 0 3 Februari 2015
Catatan : Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Budi Muchtar Effendi ,AMKL Suwanjana

NIP : 19720626 199312 1 001 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )

LAPORAN KASUS CAMPAK

BULAN : FEBRUARI 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A Ditemukan
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Galur II
Galur II

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 04 Maret 2015
Catatan : Kepala Puskesmas Galur I f Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

dr. Susilo Pradyarto Suwanjana

NIP :19680514 200212 1 003 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : MARET 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 01 April 2015
Catatan : Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Budi Muchtar Effendi ,AMKL Suwanjana

NIP : 19720626 199312 1 001 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : APRIL 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 01 Mei 2015
Catatan : Ka TU Puskesmas Galur I Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Budi Muchtar Effendi ,AMKL Suwanjana

NIP : 19720626 199312 1 001 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : MEI 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Periode KLB :
Nomor KLB : Mengetahui Galur, 01Juni 2015
Catatan : Kepala Puskesmas Galur I Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

dr. Susilo Pradyarto Suwanjana

NIP :19680514 200212 1 003 NIP : 19631224 198503 1 010
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JUNI 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur, 02 Juli 2015
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JULI 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur, 02 Agustus 2015
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : AGUSTUS 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur, 02 September 2015
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : SEPTEMBER 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur, 02 Oktober 2015
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : OKTOBER 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur, 02 Nopember 2015
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : NOPEMBER 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur : 2 Desember 2015
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : DESEMBER 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur, 02 Januari 2016
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 Format :C.1(Rutin atau KLB )
REKAPAN LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN : JANUARI S/D DESEMBER 2015
Puskesmas : Galur I Kabupaten : Kulon Progo
Kecamatan : Galur Propinsi : DIY

Umur Vaksin Campak Keterangan

Alamat lengkap Tgl Timbul Tgl Diambil sempel Hasil Sempel Diberi Keadaan Akhir
/Sex sebelum sakit kasus
No Epit Nama Anak Nama KK ( Berapa Tdak/tdk Vit A
Desa/Rt/Rw) L P kali tahu
Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T Hidup Mati Rutin KLB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

N I H I L

Periode KLB :
Nomor KLB : Galur, 02 Januari 2016
Catatan : Mengetahui Pelapor
(5) dan (6) Umur di isi dengan tahun dan bulan Ka TU Puskesmas Galur I
(13) : Hasil sampel darah ditulis "C" untuk Campak dan "R" Untuk Rubela

Suwanjana
Budi Muchtar Effendi ,AMKL NIP : 19631224 198503 1 010
NIP : 19720626 199312 1 001
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: JULI
TAHUN : 2016

Jumlah REALISASI PENEMUAN PENDERITA JUMLAH KEMATIAN ISPA >5 TAHUN

Target
Jml BALITA KARENA
penemuan Kunjun Pneumonia BATUK BUKAN
pddk Pneumonia Jumlah PNEUMONIA
Penderita gan Berat PNEUMONIA TOTAL
Usia
Jml Pneumonia
No DESA Pendd
Balita
Balita PNEUM BUKAN
%
balita ONIA PNEUMONIA
( 10 % < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Total Total
( 10 % skit
Pddk )
Balita )

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31 33 34 35 36 37
1 Karangsewu 8031 519 51 16 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 4 5 7 16 0 0 0 0 0 0 0 0 29 31 60
2 Tirtorahayu 7005 461 46 18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 8 8 18 0 0 0 0 0 0 1 0 24 42 66
3 Pandowan 1979 95 9 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 5 0 0 0 0 0 1 0 0 4 11 15
4 Brosot 4685 289 28 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 3 3 11 0 0 0 0 0 1 0 0 14 25 39
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 6 6 17 0 0 0 0 0 0 0 0 6 10 16
JUMLAH 21700 1364 134 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 13 24 27 67 0 0 0 0 0 2 1 0 77 119 196

Mengetahui Galur, 3 Agustus 2016

Kepala Puskesmas Galur I Pelapor

Suwanjana
dr. Sri Utami NIP: 19631224 198503 1 010
NIP : 19700301 200212 2 003
 LAPORAN BULANAN ISPA PUSKESMAS GALUR I
BULAN: FEBRUARI
TAHUN : 2015
Jml
penemuan
pddk REALISASI PENEMUAN PENDERITA ISPA >5 TAHUN
Penderita JUMLAH KEMATIAN
Usia BALITA KARENA
Jml Pneumonia Pneumonia BATUK BUKAN
No DESA Pendd
Balita
Balita
Pneumonia
Berat
Jumlah
PNEUMONIA PNEUMONIA PNEUM BUKAN
% Total PNEUMONIA TOTAL
ONIA
( 10 % < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Total < 1 th 1-4 th Total
( 10 %
Pddk ) L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 20 21 22 23 24 25 27 28 29 30 31 33 34 35 36 37
1 Karangsewu 8892 522 52 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 3 7 12 32 0 0 0 0 0 0 0 0 27 54 81
2 Tirtorahayu 7891 470 47 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 6 5 4 17 0 0 0 0 0 0 0 0 18 49 67
3 Pandowan 2307 120 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 6
4 Brosot 5131 300 30 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 2 6 6 16 0 0 0 0 0 0 0 0 18 37 55
5 Luar Wilayah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 7 13 20
JUMLAH 24221 1412 141 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 15 11 22 26 74 0 0 0 0 0 0 0 0 71 158 229

Mengetahui Galur, 3 Maret 2015

Kepala Puskesmas Galur I Pelapor

Suwanjana
dr. Susilo Pradyarto NIP: 19631224 198503 1 010
NIP :19680514 200212 1 003
TOTAL
TOTAL