FORMAT C1

LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU

BULAN : September 2018
Puskesmas : Gapura
Kecamatan : Gapura

Umur/Sex Tangal Mulai Tanggal Ambil Sample Has

Dosis Vcaksinasi
Tgl vaksinasi Tanggal Tanggal
No. Epid Alamat Lengkap ( Campak yg
Nama Kasus Nama Orang Tua Campak Laporan Pelacaka IgM
Kasus / KLB Desa/Rt/RW) L P
diterima sebelum
Terakhir Sakit Rash Serum Urin
sakit Diterima n Campak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

NIHIL

Mengetahui,
Periode KLB : Tgl……………………..s/d……………………………….. Kepala Puskesmas Gapura
Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit A saat sakit campak
Kolom 19 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
dr.H.AS'AD ZAINUDIN
NIP. 19790213 200901 1 008
Kabupaten : Sumenep
Propinsi : Jawa Timur

Hasil Lab
Keadaan Klasifika
IgM Isolasi Vitamin A
Akhir si Final
Rubella Virus
16 17 18 19 20

Sumenep, September 2018

Yang Melapor

ZAINAL ARIFN, A. Md. Kep

NIP. 19770110 200801 1 014
 FORM
LAPORAN KASUS
BULAN : S
Puskesmas : Gapura
Kecamatan : Gapura

Umur/Sex
Dosis Vcaksinasi
No. Epid Alamat Lengkap ( Campak yg
Nama Kasus Nama Orang Tua
Kasus / KLB Desa/Rt/RW) L P
diterima sebelum
sakit

1 2 3 4 5 6 7

NIHIL

Mengetahu
Periode KLB : Tgl……………………..s/d……………………………….. Plt. Kepala Puskesm
Penjelasan : Kolom 18 : Pemberian Vit A saat sakit campak
Kolom 19 : H = Hidup, M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten
Akhmad Nur, A.
NIP. 19770219 200
 FORMAT C1
LAPORAN KASUS CAMPAK INDIVIDU
BULAN : September 2017
Kabupaten
Propinsi

Tangal Mulai Tanggal Ambil Sample Hasil Lab

Tgl vaksinasi Tanggal Tanggal
Campak Laporan Pelacaka IgM IgM Isolasi
Terakhir Sakit Rash Diterima n Serum Urin
Campak Rubella Virus
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

NIHIL

Mengetahui, Sumenep, 03 Oktober 2017

Plt. Kepala Puskesmas Gapura Yang Melapor

Akhmad Nur, A. Md. Gz Achmad Busro, A. Md. Kep

NIP. 19770219 200501 1 009 NIP. 19840809 201001 1 018
 : Sumenep
: Jawa Timur

Keadaan Klasifika
Vitamin A
Akhir si Final

18 19 20

03 Oktober 2017
Yang Melapor

hmad Busro, A. Md. Kep

. 19840809 201001 1 018