FORMAT: C

LIST CAMPAK KLINIS BUKAN

BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance
 FORMAT: C
LIST CAMPAK KLINIS BUKAN
BULAN

Puskesmas :
Kecamatan :

Umu Vaksin
No. Epid Campak
Kasus/KLB Nama Anak Nama Org Tua Alamat Lengkap (Desa/RT/RW) r/ sblm
Sex
Sakit

Tidak /
L P Brp Kali Tdk Tahu

1 2 3 4 5 6 7 8

Periode KLB : Tgl………………………. s/d …………………………….

Penjelasan : Kolom 2 : Kode Prov, Kode Kota, Kode Pusk, Tahun,No Urut Kasus dlm 1 thn
: Kolom 15 : Pemberian Vit.A saat sakit Campak
: Kolom 16 : H=Hidup, M=Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten/Kota
 FORMAT: C-1
LINIS BUKAN KLB DI PUSKESMAS
20

Kabupaten/Kota KOTA BANDUNG

Propinsi JAWA BARAT

Tgl Hasil Keadaan Klasifik

Diberi
Tgl Timbul Diambil Spesime Vit A Y/T Akhir asi
Sampel n (H/M) Final*

Campa Rubella
Demam Rash Darah Urine Darah Urine k Lab (+)

Lab (+) Epid Klinis

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui, Bandung,
Kepala UPT Puskesmas ..... Petugas Surveillance
 Bukan
Campak /
Rub

21
as Surveillance