FORMAT : C-1

LAPORAN KASUS CAMPAK

(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas :UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan :SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Tgl Diambil

Umur / Sex Tgl Timbul Hasil Spesimen Klasifikasi Final
Sblm Sakit Spesimen Diberi Keadaan
No. Epid Alamat Lengkap
Nama Anak Nama Orang Tua Vit. A Akhir Campak Bukan
Kasus / KLB (Desa / Rt / RW) Tidak / Rubella
L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin Y/T (H / M) Camp /
Tdk Tahu Lab (+) Epid Klinis Lab (+)
Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 31 Januari 2021

Periode KLB : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP Novie Julia Fitry, A.Md
19710209 199103 1 001 PTT.DERAH

Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 25 Maret 2021

Periode KLB: Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP Novie Julia Fitry, A.Md
19710209 199103 1 001 PTT.DERAH

Menu Ceklis
Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 28 Februari 2021

Periode KLB: Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP Novie Julia Fitry, A.Md
19710209 199103 1 001 PTT.DERAH
Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 April 2021

Periode KLB: Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001

Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 27 Mei 2021

Periode KLB: Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001

Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 Juni 2021

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001

Menu Ceklis
Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 Juli 2021

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001

Menu Ceklis
Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 Agustus 2021

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001

Menu Ceklis
Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 27 September 2021

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001

Menu Ceklis
Menu Ceklis
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 Oktober 2021

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 Desember 2021

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 27 Desember 2021

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 Januari 2022

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 Februari 2022

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 Maret 2022

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit. Bukan
Kasus / Nama Anak Tidak / Tdk Akhir (H Campak Rubella
Orang Tua (Desa / Rt / L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin A Y/T Camp /
KLB Tahu / M) Lab (+)
RW) Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 26 April 2022

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP MISNA, S.Kep.,Ns
19710209 199103 1 001
 FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
(KASUS BARU)
UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 KECAMATAN SIMPANG EMPAT
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Kabupaten : BANJAR
Kecamatan : SIMPANG EMPAT Propinsi : KALIMANTAN SELATAN

Vaksin Campak Sblm

Alamat Umur / Sex Tgl Timbul Tgl Diambil Spesimen Hasil Spesimen Klasifikasi Final
No. Epid Sakit Keadaan
Nama Lengkap Diberi Vit.
Kasus / Nama Anak Akhir (H Bukan
Orang Tua (Desa / Rt / Tidak / Tdk A Y/T Campak Rubella
KLB L P Brp Kali Demam Rash Darah Urin Darah Urin / M) Camp /
RW) Tahu Lab (+)
Lab (+) Epid Klinis Rub
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui : Sungkai, 27 Juni 2022

Periode KL : Tgl ………………………. s/d ………………………………… KEPALA UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2 Pengelola Program Campak
Penjelasan : Kecamatan Simpang Empat UPT. PUSKESMAS SIMPANG EMPAT 2
Kolom 16 : Pemberian Vit. A saat sakit campak.
Kolom 17 : H = Hidup; M = Mati
: * Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten.
H.MUHAMMAD FAKHRURROZIE,SKM,MAP RYAN SUSANTO,AMK
19710209 199103 1 001 NIP.19920108 202203 1 002